Door Zoe E. Lawrence, MD

Peer Reviewed

Het is 7 uur ’s ochtends en de stagiair is bezig met het in kaart brengen van de vitale functies. Een diabetespatiënt van middelbare leeftijd die zich met een NSTEMI heeft gemeld, had een uur geleden een temperatuur van 99,5°F. De assistent gaat verder met de volgende patiënt, want 99,5°F is hoger dan de normale lichaamstemperatuur, maar het is geen koorts dus er is geen interventie nodig… of toch wel?

Koorts is misschien wel het gemakkelijkst herkenbare teken van ziekte. Wereldwijd en sinds duizenden jaren erkennen zowel leken als artsen de correlatie tussen koorts en ziekte. Hoewel de algemene opvatting dat koorts een stijging van de lichaamstemperatuur betekent, wijdverbreid is, is de precieze definitie van koorts een voortdurend debat, evenals het biologische doel ervan. Het woordenboek geeft een vage definitie van koorts die eenvoudigweg verwijst naar een stijging van de lichaamstemperatuur boven normaal, maar in de medische praktijk wordt een temperatuur van 100,4°F of hoger over het algemeen beschouwd als echte koorts.

De striktheid waarmee deze definitie wordt gehandhaafd, kan afhangen van het klinische scenario. De CDC en de WHO onderschrijven publiekelijk deze definitie van koorts, maar de IDSA voegt een extra kwalificatie toe in het geval van febriele neutropenie, waarbij koorts wordt gedefinieerd als een temperatuur van 100,4°F of hoger gedurende ten minste één uur, of een eenmalige temperatuur van 101°F of hoger. Dit verschil kan te wijten zijn aan het doel van de definitie – de CDC en de WHO trachten personen met ziekte te identificeren die in binnen- of buitenland in quarantaine kunnen worden geplaatst, terwijl de IDSA de klinische praktijk in intensive-caresettings aanstuurt. Opmerkelijk is dat al deze drie groepen zich baseren op de geaccepteerde cut-off van 100,4°F, hoewel het bewijs achter dit getal lang niet zo duidelijk is als de alomtegenwoordigheid van deze definitie zou doen geloven.

De algemeen geciteerde definitie van koorts als een lichaamstemperatuur van 100,4°F of hoger wordt toegeschreven aan een werk van Carl Reinhold August Wunderlich uit 1868. Na analyse van meer dan een miljoen temperatuurmetingen van 25.000 patiënten, stelde Wunderlich vast dat de gemiddelde okseltemperatuur 98,6°F bedroeg. Hij concludeerde dat de temperatuur van een gezond persoon binnen een klein bereik blijft, zelden meer dan 0,9°F van de basislijn afwijkt. Hij stelde ook vast dat de bovengrens van het bereik van normale temperaturen bij een gezond persoon 100,4°F is, en dus definieerde hij koorts als elke temperatuur boven deze drempel. Hoe Wunderlich deze gigantische hoeveelheid gegevens heeft geregistreerd en geanalyseerd in een tijdperk vóór computers en statistische software is op zijn best twijfelachtig, maar meer dan een eeuw later is zijn definitie nog steeds grotendeels aanvaard.

Om te erkennen dat moderne temperatuurrichtlijnen gebaseerd zijn op deze oudere gegevens, hebben Mackowiak et al. zich tot doel gesteld de door Wunderlich gepubliceerde concepten te evalueren. In een studie met 148 gezonde patiënten verzamelden zij 700 temperatuurregistraties en vonden een gemiddelde van 98,2°F, een mediaan van 98,2°F, en een modus van 98,1°F. Uit deze studie bleek dat de maximale orale temperatuur bij een gezonde volwassene 99,9°F bedroeg en daarom werd geconcludeerd dat elke temperatuur boven 99,9°F als koorts wordt beschouwd. Met deze definitie van koorts ontdekte dezelfde groep dat de piektemperatuur tijdens een klinische ziekte met shigella significant gerelateerd was aan het totale aantal tekenen en symptomen van de infectie. Deze bevinding stelt het belang van het vaststellen van een vaste grenswaarde voor de temperatuur in vraag; aangezien hogere waarden ziekere patiënten betekenen, is koorts een schaal en geen binaire waarde.

Small en Clements voerden een retrospectieve cohortanalyse uit op een spoedafdeling en stelden na analyse van de dossiers van meer dan 121.000 patiënten vast dat een aanvankelijke temperatuur van meer dan 100,4°F bij presentatie aan de spoedafdeling een specificiteit van >99% had voor de diagnose van infectie bij volwassenen . Het gebruik van een drempel van 99,5°F verhoogde echter de gevoeligheid voor het voorspellen van infectie zonder de specificiteit sterk te beïnvloeden. Daarom stellen zij dat de definitie van koorts moet worden verlaagd tot 99,5°F. Weer andere bronnen stellen dat, gezien de variabiliteit in het bewijsmateriaal, elke temperatuurstijging van meer dan 1,8°F boven de normale dagelijkse lichaamstemperatuur een koorts is en dat dit punt kan verschillen van patiënt tot patiënt en van ’s morgens tot ’s avonds.

Of de verwarring over de definitie van koorts nog niet genoeg is, zijn er uitzonderingen op deze toch al wazige definitie, en in bepaalde bevolkingsgroepen is het mogelijk dat besmette patiënten hun lichaamstemperatuur niet laten stijgen. Zo hebben ouderen soms een afgezwakte of vertraagde koortsreactie, en is het mogelijk dat geïnfecteerde oudere patiënten geen echte koortsreactie vertonen. De pathofysiologie achter deze verandering in de koortsreactie met de leeftijd moet nog grondig worden gedefinieerd, maar diermodellen suggereren dat een verminderde cytokineproductie verantwoordelijk zou kunnen zijn. Ander onderzoek toont aan dat patiënten met een ruggenmergletsel ook een fysiologisch afgezwakte koortsreactie hebben als gevolg van autonome disfunctie en verlamming, waardoor rillen, een van de belangrijkste mechanismen van het lichaam om de kerntemperatuur te verhogen, niet goed mogelijk is. Als gevolg hiervan stijgt de temperatuur niet in dezelfde mate als bij gezonde personen, en lagere temperaturen kunnen consistent zijn met koortsreacties bij deze patiënten.

Patiënten met ruggenmergletsels zijn niet de enige neurologische patiënten met een verstoring van de thermoregulatoire respons. Patiënten met subarachnoïdale bloedingen en andere primaire hersenletsels kunnen een onverklaarbare koorts ontwikkelen die centrale koorts wordt genoemd. Centrale koorts wordt geacht het gevolg te zijn van een verstoring van de normale thermoregulatoire routes en is een geheel andere vorm van koorts. Bovendien zijn hitteberoerte en hyperthermie pathofysiologisch verschillend van koorts. In deze omstandigheden is de lichaamstemperatuur verhoogd zonder een corresponderend signaal van de thermoregulatoire routes. Koorts daarentegen is een verhoging van de lichaamstemperatuur die gepaard gaat met een verhoging van het setpoint van de hypothalamus.

Hoewel het misschien een van de meest algemeen aanvaarde medische feiten is, is de definitie van koorts gebaseerd op gegevens van meer dan een eeuw oud die niet met succes zijn nagebouwd in het moderne tijdperk van evidence based medicine. Dus, de volgende keer dat een patiënt een temperatuur van 99,5°F heeft, zouden we misschien allemaal kritischer moeten nadenken en onderzoeken of er andere markers van systemische ontstekingsreacties zijn, voordat we die temperatuur als een normale variant beschouwen. Immers, wat is koorts?

Dr. Zoe E. Lawrence is arts in opleiding bij NYU Langone Health

Peer reviewed door Howard Leaf, MD, interne geneeskunde, NYU Langone Health

Image courtesy of Wikimedia Commons

Reference

1 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi M-RM, et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012;55:976-80. doi:10.1093/cid/cis596

2 Cuadrado FF, Bruno JH, Schwartz MD. Koorts: Vriend of Vijand? . Klinische correlaties. 2013. https://www.clinicalcorrelations.org/2013/11/20/fever-friend-or-foe/ (geraadpleegd 12 jan2019).

3 Fever | Definition of Fever by Merriam-Webster. https://www.merriam-webster.com/dictionary/fever (bekeken op 31 dec 2018).

4 Definitions of Symptoms for Reportable Illnesses | Quarantine | CDC. https://www.cdc.gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/definitions-symptoms-reportable-illnesses.html (geraadpleegd 30 dec2018).

5 WHO informele raadpleging over koortsbeheer in perifere gezondheidszorgomgevingen: een wereldwijde beoordeling van bewijs en praktijk. Gepubliceerd Online First: 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95116/9789241506489_eng.pdf?sequence=1 (geraadpleegd 30 dec2018).

6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update van het American College of Critical Care Medicine en de Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36:1330-49. doi:10.1097/CCM.0b013e318169eda9

7 Mackowiak P, Wasserman S, Levine M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-80.

8 Wunderlich CA, Seguin E. Medical thermometry and human temperature. New York: : William Wood & Company 1871.

9 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. An analysis of the quantitative relationship between oral temperature and severity of illness in experimental shigellosis. J Infect Dis 1992;166:1181-4.

10 Small E, Clements CM. Defining fever: likelihood of infection diagnosis as a function of body temperature in the emergency department. Crit Care 2014;18:42.

11 Thompson HJ. Koorts: een conceptanalyse. J Adv Nurs 2005;51:484-92.

12 Norman DC. Koorts bij ouderen. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.

13 Norman DC. Klinische kenmerken van infectie bij oudere volwassenen. Clin Geriatr Med 2016;32:433-41. doi:10.1016/j.cger.2016.02.005

14 Trbovich M, Li C, Lee S. Does the CDC definition of fever accurately predict inflammation and infection in persons with SCI? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2016;22:260-8. doi:10.1310/sci2016-00049

15 Rabinstein AA, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1278-80. doi:10.1136/jnnp.2006.112730

16 Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ‘fever’-a review. J Infect Public Health 2011;4:108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002

17 Dinarello CA, Porat R. Fever. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education 2018.