Image Diagnosis: Snel uitdijend scrotaal hematoom: een complicatie van een femorale toegang?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Casepresentatie

Een 69-jarige man met bekende ischemische cardiomyopathie presenteerde zich op onze Spoedeisende Hulp met pijn op de borst. Hij onderging hartkatheterisatie via rechter femorale benadering met plaatsing van een drug-eluting stent in zijn midden linker anterior descending arterie, en dual antiplatelet therapie met aspirine en clopidogrel werd gestart. Na de ingreep werd de plaats van de arteriotomie afgesloten met een Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH) vasculair afsluitingsapparaat. Er werden geen onmiddellijke complicaties na de procedure vastgesteld. s Nachts ontwikkelde de patiënt hypotensie met zwelling van de penis, samen met een progressief groeiend scrotaal hematoom (afbeelding 1). Er was geen zwelling van de toegang of hematoom te zien. Een computertomografiescan van de buik en het bekken toonde zacht weefsel dat zich uitstrekte van het bekken tot in het scrotum (figuur 2). Het baseline
hemoglobinegehalte van de patiënt vóór de procedure was 10,5 g/dL, en het hematocriet was 32,2%. Op het moment dat de zwelling werd opgemerkt, was het hemoglobinegehalte van de patiënt gedaald tot 7,5 g/dL, en het hematocriet was gedaald tot 23,3%. Hij had een transfusie van 2 eenheden verpakte rode bloedcellen nodig.

De volgende ochtend werd de patiënt vanwege een aanhoudende daling van het hemoglobine en een verergerende scrotale zwelling met spoed naar het katheterisatielaboratorium gebracht voor een rechter femorale angiografie via de linker femorale benadering. Het femorale angiogram toonde aanhoudende spurting van bloed uit de rechter gemeenschappelijke femorale slagader toegangsplaats (figuur 3), waarschijnlijk als gevolg van achterwand punctie tijdens hartkatheterisatie. Er werd een percutane ballonangioplastiek uitgevoerd met een soepele ballon van 8 mm x 40 mm met langdurige inflatie (meer dan 5 minuten) om de plaats van het achterste slijm te tamponeren. Een daaropvolgend angiogram toonde geen bewijs van bloeding uit de gemeenschappelijke femorale slagader (figuur 4). Een orthogonaal angiogram werd enkele minuten later herhaald met vergelijkbare resultaten.

Tijdens de volgende dag stabiliseerden de hemodynamische en hematologische parameters van de patiënt. Er was een geleidelijke vermindering van de scrotale zwelling tot volledige resolutie werd bevestigd bij follow-up 2 weken later.

Discussie

Een bloeding op de toegangsplaats is een belangrijke complicatie van femorale toegang tijdens hartkatheterisatie. Oorzaken van een bloeding op de toegangsplaats zijn onder meer meervoudige steken, steken in de achterwand, falen van het sluitingsapparaat of restbloedingen op de oorspronkelijke plaats.1,2 De meest gevreesde manifestatie van een bloeding op de toegangsplaats van het femur is een retroperitoneale bloeding in de vorm van hypotensie, rug- en flankpijn en de gevolgen van acuut bloedverlies en anemie zonder openlijke tekenen van een bloeding. Deze manifestatie kan het verblijf in het ziekenhuis verlengen en in zeldzame gevallen fataal zijn. Een bloeding op de toegangsplaats voor een femorale toegang komt in 0,82% van de gevallen voor na een percutane coronaire interventie.1 Een retroperitoneale bloeding is de meest catastrofale manifestatie van een bloeding op de toegangsplaats en komt in 0,29% van de gevallen voor.3 Een scrotaal hematoom ontstaat wanneer het staafje zich op of zeer dicht bij het liesligament bevindt, waarbij het bloed langs de zaadstreng in het scrotum vloeit. Voor zover wij weten, zijn er in de literatuur slechts een handvol gevallen gemeld van het ontstaan van een scrotaal hematoom na een toegang tot de liesslagader.4,5 Er is geen verschil aangetoond in de incidentie van bloedingscomplicaties, ongeacht of er een afsluitingsapparaat wordt gebruikt of niet.3

De diagnose van een retroperitoneale bloeding wordt gesteld met abdominopelvische computertomografie.6 Echografie of computertomografie kan de diagnose voor scrotaal hematoom stellen.6 De behandeling van scrotale hematomen varieert van conservatieve maatregelen, waaronder scrotale elevatie en reanimatie met IV-kristalloïden of bloedproducten, tot open chirurgische opties.4 Echogeleide compressie7 en echogeleide trombine-injectie8 zijn niet-invasieve maatregelen die effectief zijn voor pseudoaneurysmata van de femorale slagader, maar het is onwaarschijnlijk dat deze maatregelen effectief zijn voor ongeremde duidelijke bloedingen. Endovasculaire ballontamponade is een minimaal invasieve optie die vaak succesvol is9 en de optie biedt om bedekte stents te gebruiken in geval van falen.6

Disclosure Statement

De auteur(s) hebben geen belangenconflicten te onthullen.

Hoe dit artikel citeren

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Beelddiagnose: Snel vergrotend scrotaal hematoom: een complicatie van een femorale toegang? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. Association between use of bleeding avoidance strategies and risk of periprocedural bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Statistieken over hartziekten en beroertes – 2011 update: Een verslag van de American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Bloedingen en vasculaire complicaties op de femorale toegangsplaats na percutane coronaire interventie (PCI): Een evaluatie van hemostasestrategieën. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Massief scrotaal hematoom na transfemorale hartkatheterisatie. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Massive scrotal hematoma developing after transfemoral cardiac catheterization. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Lokale complicaties: Endovasculair. In: Cronenwett JL, Johnston KW, editors. Rutherford’s vascular surgery. 8e ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. p 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiografische femorale slagader pseudoaneurysma’s: Further experience with US-guided compression repair. Radiologie 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Humaan trombine voor de behandeling van pseudoaneurysma’s: Comparison of bovine and human thrombin sonogram-guided injection. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Retroperitoneal hematoma: An unexpected complication during intervention on an occluded superficial femoral artery via a retrograde popliteal artery approach. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.