El presente estudio demuestra que los GGN parsólidos y los GGN puros pueden tener una evolución diferente durante un seguimiento de 3 años. En pacientes con antecedentes de cáncer (o con alto riesgo de malignidad pulmonar), la presencia de un GGN puro o parsólido puede relacionarse con un nuevo cáncer o una metástasis en un pequeño porcentaje de casos (3/68 = 4,4%). Sin embargo, si la pars-sólida está presente, la PET/TC con FDG es útil para identificar la presencia de malignidad pulmonar con una sensibilidad del 100%, mientras que en caso de GGN pura o pars-sólida pequeña, la TC sigue siendo la modalidad de imagen preferida.
Durante su periodo de seguimiento, los pacientes con cáncer pueden desarrollar numerosas anomalías pulmonares, desde la progresión de la enfermedad con la aparición de metástasis pulmonares o una neoplasia pulmonar secundaria, hasta la potencial inmunosupresión relacionada con la enfermedad y/o la quimioterapia. Los fármacos quimioterapéuticos también pueden ser neumotóxicos y causar lesiones en el parénquima pulmonar. En un paciente con neoplasia conocida o sospechada, el diagnóstico de la aparición de uno o más nódulos sólidos en la TC está bien definido, ya que se ha demostrado que son metástasis en el 73% de los casos (Seo et al., 2001). En cambio, la causa subyacente de los GGN o de los GGN parcialmente sólidos no está clara. En el presente estudio, evaluamos la importancia clínica de los GGN y los GGN parcialmente sólidos en 68 sujetos oncológicos durante su período de observación. Todos los pacientes se sometieron a tomografías computarizadas seriadas para la caracterización de los nódulos durante un período de 3 años.
Encontramos que sólo tres pacientes mostraron un aumento lento del tamaño de los componentes sólidos y de vidrio esmerilado. Por lo tanto, aunque el desarrollo de GGNs y GGNs parcialmente sólidos en nuestra serie de casos es relativamente raro (prevalencia del 0,6%), una mejor interpretación de estos hallazgos es sin embargo importante para el manejo clínico. Unos pocos informes han descrito metástasis con GGNs o componentes parcialmente sólidos de GGNs (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). Por ejemplo, Park y sus colegas (Park et al., 2008) informaron de que la mayoría de los GGN parcialmente sólidos eran neoplasias pulmonares primarias (67,8% adenocarcinoma y carcinoma bronquiolo-alveolar). Estos autores mostraron además que es más probable que las lesiones malignas tengan una mayor proporción de componente sólido que de vidrio deslustrado en comparación con las lesiones benignas (hiperplasia adenomatosa atípica o HAA, fibrosis focal e inflamación granulomatosa crónica). En el reciente informe de Attina et al. (Attinà et al., 2013), sobre la evolución de los nódulos pulmonares subsólidos en pacientes con cáncer, siete de 146 nódulos se confirmaron histológicamente como metástasis de una neoplasia primaria extrapulmonar y cinco de 146 se confirmaron como neoplasia pulmonar primaria. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) informaron de que las metástasis en vidrio esmerilado son hallazgos infrecuentes en pacientes con cáncer de pulmón previamente diagnosticado y son difíciles de distinguir de un segundo cáncer de pulmón multifocal. En su trabajo, los autores informaron de que la mayoría de las GGN en pacientes con neoplasia pulmonar no mostraban ningún cambio durante el seguimiento y se confirmaba histológicamente que eran AAH. A diferencia de la serie de Park, en la nuestra la transformación progresiva de un GGN (9 mm) en un nódulo sólido (12 mm) con diagnóstico quirúrgico de adenocarcinoma pulmonar primario sólo se dio en un paciente. Además, presentamos unos datos que también contrastan con los de Attinà et al. (Attinà et al., 2013), con un número similar de nódulos analizados (130 frente a 146) pero con un número diferente de tumores primarios. Esta diferencia puede deberse a que la mayoría de los pacientes de nuestra serie (53/68, 78%) no desarrollaron nuevas lesiones o cambios en las lesiones originales. Los GGN y los GGN parciales se mantuvieron sin cambios tanto en la parte sólida (cuando estaba presente) como en el vidrio deslustrado, durante una mediana de seguimiento por TC de 18 meses. Esta estabilidad de las lesiones favorecería la hipótesis no metastásica, incluso en presencia de metástasis en otros órganos. La falta de información histológica o de biopsia no permitió determinar el origen de los nódulos.
Según se informa en la literatura, la probabilidad de malignidad es variable con respecto a las características densitométricas de las lesiones (GGNs parcialmente sólidos: 63%; GGNs:18%; PNs sólidos: 7%) (Leef & Klein, 2002). Godoy y Naidich han propuesto y revisado recientemente directrices para el tratamiento de los GGN y los GGN parcialmente sólidos en pacientes sin diagnóstico previo de cáncer (Godoy & Naidich, 2009). A diferencia de las guías de nódulos sólidos, las de GGNs y GGNs parcialmente sólidos no distinguen a los pacientes de alto riesgo de los de bajo riesgo de padecer un tumor pulmonar. Esto se debe a: a) la alta incidencia de adenocarcinomas (que frecuentemente aparecen como GGNs o GGNs parcialmente sólidos) en jóvenes no fumadores; b) que el seguimiento de 2 años no es suficiente para caracterizar estas lesiones como benignas o malignas, ya que deberían ser seguidas durante al menos 3 años. Hay que tener en cuenta que la PET/TC no tiene un papel en el manejo de este tipo de lesiones ya que, como informan muchos autores (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), los adenocarcinomas de pulmón muestran una baja captación de FDG y tienen una baja probabilidad de metástasis ganglionar o a distancia (Kim et al., 2012b). En el presente informe, encontramos una captación significativa de FDG en solo tres pacientes con lesiones parcialmente sólidas que mostraron cambios progresivos en la TC. La PET/TC con FDG no puede sustituir a la TC diagnóstica en la definición de GGN debido a: 1) el poder de resolución de una TC diagnóstica es mayor (5 mm frente a 2 mm, respectivamente para la PET/TC y la TC diagnóstica); 2) la respiración durante las exploraciones (respiración libre durante la PET/TC y contención de la respiración profunda durante la TC diagnóstica) y 3) el ahorro de costes. En cuanto a este último punto, sobre la base de las tarifas italianas, los costes de una TC diagnóstica torácica son significativamente inferiores a los de una PET/TC con FDG de cuerpo entero (77,67 euros para la TC sin realce de contraste-ce o 124,11 euros con ce frente a 1.094,00 euros para la PET/TC, sobre la base del sistema sanitario italiano). Sin embargo, la PET/TC sigue siendo útil para caracterizar el parsólido de la GGN, particularmente en pacientes con alto riesgo de metástasis (es decir, pacientes con antecedentes de cáncer).
A diferencia de las GGN, las GGN parcialmente sólidas probablemente representan neoplasias invasivas con una alta probabilidad «a priori» y deben recibir una TC de seguimiento a los 3 meses. Si en este período, el GGN parcialmente sólido no ha desaparecido o ha disminuido sus dimensiones, debe ser resecado quirúrgicamente después de un examen con FDG PET/CT. Por lo tanto, los controles demasiado cercanos en el tiempo no están indicados, y esto es coherente con nuestros hallazgos, ya que los nódulos seguidos a 1 mes no mostraron ninguna variación.
Las directrices actuales para los GGN y los GGN parcialmente sólidos (Naidich et al., 2013) no son reproducibles en sujetos con otras neoplasias conocidas, incluso si las características del nódulo son similares tanto en sujetos oncológicos como no oncológicos. De nuestro análisis se desprende que la presencia de GGNs estables y únicos o múltiples en 46/53 pacientes (87%) durante el seguimiento de 48 meses era indicativa de una lesión benigna, no de una lesión en evolución (como AAH o pequeñas áreas de fibrosis-AIS).
En muchos casos, los pacientes oncológicos están inmunodeprimidos tanto por la neoplasia como por la terapia específica y, por tanto, tienen una mayor probabilidad de infección. Esta última condición puede quedar enmascarada por las condiciones clínicas generales del paciente, especialmente durante la administración de fármacos. En los sujetos oncológicos, entre muchos de los patógenos que se correlacionan con las infecciones oportunistas del pulmón, algunos pueden determinar alteraciones parenquimatosas como los GGNs o los GGNs parcialmente sólidos. En nuestra serie, los GGNs desaparecieron rápidamente (~2 meses) en ocho pacientes sin ningún tratamiento. Estas lesiones se correlacionaron con pequeños procesos inflamatorios, tanto inespecíficos como en relación con la neumonía organizativa.
Además, muchos fármacos pueden determinar toxicidad pulmonar, apareciendo en el 10% de los pacientes sometidos a quimioterapia (Hurria et al., 2011). La bleomicina, la ciclofosfamida, la carmustina, el busulfán y el metotrexato se correlacionan con mayor frecuencia con la toxicidad pulmonar, pero los fármacos experimentales más recientes para pacientes oncológicos pueden causar alteraciones similares (Cooper Jr. y otros, 1986; Erasmus y otros, 2002). El diagnóstico precoz es importante para el empeoramiento progresivo del estado clínico, si no se retira el agente farmacológico. En el presente informe, se emplearon fármacos potencialmente neumotóxicos (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatino) en nueve pacientes inscritos. En cuatro de estos pacientes, los exámenes de TC mostraron la aparición de múltiples GGN durante la terapia que desaparecieron después de una mediana de 3,5 meses sin ningún tratamiento específico.
Por lo tanto, en nuestra serie, todos los nódulos que desaparecieron durante el seguimiento resultaron ser vidrio molido puro en la TC. Por el contrario, todos los nódulos aumentados eran GGNs parcialmente sólidos. Las características radiológicas de los nódulos pulmonares pueden ser útiles para los oncólogos a la hora de orientar la elección terapéutica correcta durante el seguimiento de sus pacientes.
Las limitaciones del presente informe se asocian a la falta de confirmación bióptica o quirúrgica en cada caso en el que los GG puros y parcialmente sólidos no demostraron variaciones significativas durante el seguimiento. Además, al ser un estudio retrospectivo, los períodos de seguimiento no fueron homogéneos. Por último, el número de casos es limitado, aunque no difiere tanto de otros trabajos similares concebidos en un entorno clínico-radiológico parecido. Por último, reconstruimos las imágenes de TC utilizando 2,0 y 2,5 mm de grosor de corte. Aunque las recomendaciones actuales de Naidich et al. (Naidich et al., 2013) informaron de que para establecer las lesiones como verdaderos GGN, es preferible una sección de TC fina de 1 mm, siempre que sea posible, otros informes anteriores, como el de Park et al. (Park et al., 2008), han demostrado que se puede considerar un grosor entre 1 y 5 mm. Además, el presente estudio se concibió en un entorno oncológico en el que los pacientes son enviados con frecuencia a múltiples exámenes diagnósticos.