La menopausia se define como la ausencia de la menstruación durante un año completo, como mencioné en la parte 1 de esta serie de 2 partes sobre la menopausia (en la parte 1 se trataron los síntomas vasomotores). La edad media de la menopausia en los Estados Unidos es de 51,3 años, y más del 85% de las mujeres experimentarán síntomas de deficiencia de estrógenos relacionados con esta etapa de la vida de la mujer. Los síntomas vasomotores (VMS), especialmente los sofocos y los sudores nocturnos, son los síntomas más comunes de la menopausia. Sin embargo, los síntomas vaginales, concretamente la sequedad vaginal secundaria a la atrofia vulvovaginal (VVA), tienen un impacto significativo en la calidad de vida.

La VVA afecta hasta al 45% de las mujeres en Estados Unidos, pero sólo una fracción de ellas aborda el problema con su proveedor de servicios médicos. Además, una fracción aún más pequeña de los proveedores de atención médica aborda el tema con sus pacientes. Se trata sin duda de un área de preocupación para nuestras pacientes, y la VVA no debe descuidarse como parte de su mantenimiento general de la salud.

El estado hipoestrogénico asociado a la menopausia provoca cambios anatómicos y fisiológicos en el tracto genitourinario femenino. Estos cambios incluyen:

– Pérdida de células epiteliales superficiales, provocando el adelgazamiento de estos tejidos.
– Pérdida de las rugas vaginales.
– Pérdida de la elasticidad vaginal.
– Estrechamiento y acortamiento de la vagina.
– Pérdida de grasa subcutánea en los labios mayores.
– Disminución del vello púbico.
– Estrechamiento del introito.
– Fusión de los labios menores.
– Encogimiento del capuchón del clítoris (o prepucio del clítoris) y de la uretra.
– Agotamiento del glucógeno en las células epiteliales vaginales.
– Disminución de los lactobacilos y consiguiente alteración de la flora vaginal.
– Alcalinización del pH vaginal.
– Mayor riesgo de infecciones y traumatismos genitales/vaginales.
– Disminución de las secreciones vaginales, de la lubricación y de la sequedad vaginal.

Estos cambios suelen provocar síntomas molestos de sequedad vulvovaginal, flujo anormal, picor, irritación y, lo más angustioso de todo, relaciones sexuales dolorosas (dispareunia). Los estudios han indicado que la principal causa del trastorno del deseo sexual hipoactivo es la dispareunia. Además, hasta el 55% de las mujeres posmenopáusicas con sequedad vaginal tienen alguna forma de disfunción sexual. Estas cifras son aún más elevadas en las mujeres supervivientes de cáncer de mama. Estos síntomas pueden tener un efecto negativo en la función sexual de la mujer, en su autoestima y en su calidad de vida en general.

Y una mujer no necesita ser sexualmente activa para verse afectada por la VVA. En las mujeres sin actividad sexual, la VVA provoca sequedad, picor e irritación. Una de las mejores descripciones que escuché de una paciente sintomática fue esta: «Estoy seca como la arena ahí abajo, doctor. ¿Qué puedo hacer para esto?»

Afortunadamente, las mujeres no tienen que sufrir en silencio. Como proveedores de atención médica, podemos informar a nuestras pacientes sobre las opciones de tratamiento para este problema de la menopausia.

Opciones de tratamiento disponibles

El enfoque de primera línea para las mujeres con VVA leve son las terapias locales no hormonales, como los lubricantes. Cuando se aplican antes de las relaciones sexuales, los lubricantes deberían ayudar a aliviar la fricción y, posteriormente, a disminuir el dolor relacionado con la sequedad vaginal durante las relaciones sexuales.

También existen humectantes vaginales, y estos también pueden ayudar a minimizar la fricción durante el coito. Sin embargo, a diferencia de los lubricantes, los humectantes vaginales se adhieren a la piel y ayudan a atrapar la humedad. Aunque los datos sobre la eficacia de los humectantes vaginales son limitados, se dice que estos productos ayudan a mejorar la sequedad vaginal, el equilibrio del pH y la elasticidad, y también pueden ayudar a reducir el picor.1 Normalmente, los humectantes vaginales deben aplicarse con más frecuencia que antes del coito, ya que los humectantes están pensados para proporcionar un alivio «a largo plazo» de la sequedad vaginal. Algunos informes citan que los efectos de una aplicación pueden durar hasta 3 ó 4 días.

Dado que la etiología subyacente de la VVA es la ausencia de estrógenos, no hace falta decir que el mejor tratamiento para estos síntomas es restaurar los estrógenos en los tejidos urogenitales. Si la paciente tiene síntomas moderados a severos de VVA y esto le causa más angustia que otros síntomas posmenopáusicos, como el VMS, entonces el estrógeno tópico local es el tratamiento recomendado.

Existen múltiples modalidades -anillos, comprimidos y cremas- y dosis para elegir, siendo el modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) ospemifeno la opción más reciente para el tratamiento (Tabla).

Según la Sociedad Norteamericana de Menopausia, ya no está indicada la adición de progestina en las mujeres que utilizan dosis bajas de estrógenos vaginales.2 Además, los ensayos clínicos han demostrado que los estrógenos locales no tenían efectos detectables en la incidencia de tromboembolismo venoso.3

Suelo prescribir la dosis tópica más baja necesaria para obtener resultados. Es importante evaluar a cada paciente individualmente y adaptar el tratamiento a sus necesidades específicas. Educar a los pacientes sobre el uso adecuado de la medicación y la importancia de la dosis de mantenimiento. Además, los pacientes deben ser conscientes de que la reversión de estos cambios no se produce de la noche a la mañana. Más bien, suelen pasar de dos a seis semanas antes de que se produzca un cambio notable. Sin embargo, cuando se utilizan correctamente, estos productos suelen hacer maravillas en cuestión de semanas. Los resultados son evidentes tanto en el examen clínico como en el nivel de satisfacción de las pacientes.

1. Boletín de práctica del ACOG nº 141: manejo de los síntomas de la menopausia. Obstet Gynecol. 2014;123:202-216.

2. Manejo de la atrofia vulvovaginal sintomática: declaración de posición 2013 de The North American Menopause Society. Menopausia. 2013;20:888-902. DOI: 10.1097/gme.0b013e3182a122c2

3. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Opinión del comité del ACOG nº 556: terapia estrogénica posmenopáusica: vía de administración y riesgo de tromboembolismo venoso. Obstet Gynecol. 2013;121:887-890.