Por Zoe E. Lawrence, MD
Revisión por pares
Son las 7 de la mañana y el interno está revisando los signos vitales durante la noche. Un paciente diabético de mediana edad que presenta un IAMCEST tenía una temperatura de 99,5°F hace una hora. El interno pasa al siguiente paciente, porque 99,5°F es una temperatura corporal más alta de lo normal, pero no es fiebre, así que no es necesario intervenir… ¿o sí?
La fiebre es posiblemente el signo más fácil de identificar de una enfermedad. En todo el mundo y desde hace miles de años, tanto los profanos como los médicos reconocen la correlación entre la fiebre y la enfermedad. Aunque la sensación general de que la fiebre significa un aumento de la temperatura corporal es generalizada, la definición exacta de la fiebre es un debate constante, al igual que su finalidad biológica. El diccionario ofrece una definición vaga de la fiebre que se refiere simplemente a un aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal, pero en la práctica médica, una temperatura de 100,4 °F o superior se considera generalmente una verdadera fiebre.
El rigor con el que se mantiene esta definición puede depender del escenario clínico. Los CDC y la OMS respaldan públicamente esta definición de fiebre, sin embargo, la IDSA añade un calificador adicional en el caso de la neutropenia febril, definiendo la fiebre como una temperatura de 100,4 °F o superior durante al menos una hora, o una única temperatura de 101 °F o superior. Esta diferencia puede atribuirse al objetivo de la definición: los CDC y la OMS pretenden identificar a las personas con enfermedades que pueden ser objeto de cuarentena nacional o extranjera, mientras que la IDSA orienta la práctica clínica en los entornos de cuidados intensivos. Sorprendentemente, estos tres grupos se basan en el punto de corte aceptado de 100,4°F, aunque la evidencia que respalda esta cifra no es tan clara como la omnipresencia de esta definición podría hacer creer.
La definición comúnmente citada de fiebre como una temperatura corporal de 100,4°F o superior se atribuye a un trabajo de 1868 de Carl Reinhold August Wunderlich. Tras analizar más de un millón de lecturas de temperatura de 25.000 pacientes, Wunderlich descubrió que la temperatura axilar media era de 98,6°F . Llegó a la conclusión de que la temperatura de una persona sana se mantiene dentro de un rango estrecho, que rara vez se desvía más de 0,9 °F de su valor de referencia. También identificó el límite superior del intervalo de temperaturas normales en una persona sana como 100,4 °F, por lo que definió la fiebre como cualquier temperatura por encima de este umbral. La forma en que Wunderlich registró y analizó esta gigantesca cantidad de datos en una época anterior a los ordenadores y al software estadístico es, en el mejor de los casos, cuestionable, pero más de un siglo después, su definición sigue siendo ampliamente aceptada.
En reconocimiento del hecho de que las directrices modernas sobre la temperatura se basan en estos datos de edad avanzada, Mackowiak et al se propusieron evaluar los conceptos publicados por Wunderlich. En un estudio de 148 pacientes sanos, recogieron 700 registros de temperatura y encontraron una media de 98,2 °F, una mediana de 98,2 °F y una moda de 98,1°F. Este estudio descubrió que la temperatura oral máxima en un adulto sano era de 99,9 °F y, por lo tanto, concluyó que cualquier temperatura superior a 99,9 °F constituye una fiebre. Utilizando esta definición de fiebre, el mismo grupo encontró que la temperatura máxima durante la enfermedad clínica con shigella estaba significativamente relacionada con el número total de signos y síntomas de la infección . Este hallazgo cuestiona la importancia de establecer un valor de corte firme para la temperatura; dado que los valores más altos significan pacientes más enfermos, la fiebre es una escala y no un valor binario.
Small y Clements llevaron a cabo un análisis de cohorte retrospectivo en un servicio de urgencias y, tras analizar los registros de más de 121.000 pacientes, descubrieron que una temperatura inicial superior a 100,4 °F en el momento de la presentación en el servicio de urgencias tenía una especificidad del >99% para el diagnóstico de la infección entre los adultos . Sin embargo, el uso de un umbral de 99,5 °F aumentó la sensibilidad de la predicción de la infección sin afectar en gran medida a la especificidad. Por ello, sostienen que la definición de fiebre debería reducirse a 99,5°F. Otras fuentes sostienen que, dada la variabilidad de las pruebas, cualquier aumento de la temperatura superior a 1,8 °F por encima de la temperatura corporal diurna normal constituye una fiebre y que este punto de referencia puede diferir de un paciente a otro y de la mañana a la noche.
Como si la confusión con respecto a la definición de fiebre no fuera suficiente, existen excepciones a esta definición, ya de por sí confusa, y en ciertas poblaciones los pacientes infectados pueden no aumentar su temperatura corporal. Por ejemplo, los ancianos a veces tienen una respuesta febril atenuada o retardada, y los pacientes ancianos infectados pueden no presentar una verdadera respuesta febril . La fisiopatología que subyace a este cambio en la respuesta a la fiebre con la edad aún no se ha definido en profundidad, aunque los modelos animales sugieren que la disminución de la producción de citoquinas puede ser la responsable. Otras investigaciones demuestran que los pacientes con lesiones de la médula espinal también tienen una respuesta febril fisiológicamente atenuada debido a la disfunción autonómica y a la parálisis, lo que provoca una alteración de los escalofríos, uno de los mecanismos clave del organismo para elevar la temperatura central. Como resultado, la temperatura no se eleva en la misma medida que lo haría en un individuo sano, y las temperaturas más bajas pueden ser consistentes con las respuestas febriles en estos pacientes.
Los pacientes con lesiones de la médula espinal no son los únicos pacientes neurológicos con alteración de la respuesta termorreguladora. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea y otras lesiones cerebrales primarias pueden desarrollar una fiebre inexplicable denominada fiebre central. Se cree que la fiebre central es secundaria a una alteración de las vías normales de regulación térmica y representa una forma totalmente diferente de fiebre. Además, la insolación y la hipertermia son fisiopatológicamente diferentes de la fiebre. En estas condiciones, la temperatura corporal se eleva sin una señal correspondiente de las vías termorreguladoras. Por el contrario, las fiebres son elevaciones de la temperatura corporal que se producen junto con un aumento del punto de ajuste hipotalámico.
Aunque quizás sea uno de los hechos médicos más aceptados, la definición de fiebre se basa en datos de hace más de un siglo que no han sido recreados con éxito en la era moderna de la medicina basada en la evidencia. Por lo tanto, la próxima vez que un paciente tenga una temperatura de 99,5 °F, quizás todos deberíamos pensar de forma más crítica e investigar otros marcadores de respuesta inflamatoria sistémica antes de considerar esa temperatura como una variante normal. Después de todo, ¿qué es la fiebre?
La Dra. Zoe E. Lawrence es médico residente en NYU Langone Health
Revisión por Howard Leaf, MD, medicina interna, NYU Langone Health
Imagen cortesía de Wikimedia Commons
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