Abstract
本論文は，インド北部の旅行から帰国した欧州人男性がHypoderma sinenseによる糸状菌症を発症した事例を報告するものである． 患者は好酸球増多，全身性炎症徴候，全身数カ所の有痛性腫脹を示した。
ヒポデルマ属（Diptera: Oestridae）は7種のハエを含み，幼虫期には内部筋炎を引き起こすことがある． 家畜や野生の反芻動物では、背部や腰部に皮下の疣贅が見られることが特徴である。 1 ヒトの場合、皮下匍匐前進性筋炎、2 眼筋炎、3 髄膜炎などを伴うが、4 好酸球増多を伴う皮膚アレルギーが最も多い症状である。 5,6 中国では、皮下脂肪症は牛やヤクの最も重要な節足動物感染症の一つであり、特に北部地域では7、その有病率は90％から100％に達することがあります。 場合によっては、1頭で400匹の幼虫が感染することもある。 8 同じ地域では、ヒトの皮下脂肪病の最も高い有病率（0.4％～7％、農家）が報告されている。 9 ヨーロッパのいくつかの国では、イベルメクチン製剤の注射または塗布による治療が牛黄皮症の全国的な防除に用いられており（Boulard らによるレビュー 10）、その結果、感染率はわずか 0.5% にまで減少している。 実際、英国、アイルランドおよびデンマークでは牛黄皮症は根絶された。 その結果、ヒトのHypoderma spp.による感染症の報告数は激減した。 11 しかし，世界各地，特に発展途上国との人の移動の増加により，現在では旅行者がこれらの「外来」病原体にさらされる可能性がある。
本稿では，インド北部から帰国した欧州人男性における輸入ヒト皮膚炎症例について報告する． 患者は臨床的に他の寄生虫症に類似した重篤な症状を呈し，当初はリンパ系フィラリア症，鉤虫症，スパルガノーシスと誤診された。 外科的手術で幼虫を採取した結果，筋ジストロフィー症の可能性が示唆されたが，抗Hypoderma酵素結合免疫吸着法（ELISA）検査を行って初めて診断が確定した．
症例報告
患者は34歳のスペイン人男性で，2006年8月に観光ガイドとしてインド北部の山岳地帯であるラダックに渡航していた． 同地域ではヤギやヤクが飼育されている。 2006年10月、患者は不快感と腹痛に気づき始めた。 1ヵ月後、右の鼠径部と精巣部に痛みを伴う炎症が起こり始めた。 患者はまずマドリードの病院で治療を受け、超音波検査、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像法（MRI）の検査を受けました。 その結果、右精索の炎症と腸骨・鼠径部アデノパシーが発見されました。 また，好酸球増多（5,100個/μL，31.2%）も顕著であった． フィラリア特異的PCR，糞便・尿中寄生虫検査，寄生虫（フィラリア症，トリコカリア症，アニサキス症，ストロンギロイド症），細菌（ブルセラ症，サルモネラ症，ツベルクリン，尿中マイコバクテリア），ウイルス血清検査では日夜血球レベルの検査で陰性化し，血液検査でも陰性化し，フィラリアに特異的でした． 検査結果は良好であったが，リンパ系フィラリア症が疑われ，アルベンダゾール（400 mg単回投与）とジエチルカルバマジン（6 mg/kg/d/15 d）およびプレドニゾン（60 mg/d/5 d）投与が行われた． プレドニゾン投与開始後，好酸球数は100/μL（0.4%）まで有意に減少したが，投与を中断すると2,590/μL（21.1%）まで再び増加した。
2007年1月に，この患者は左大腿部の腫脹で，カルロス3世病院（マドリード）に紹介された。 アナムネシスでは，夏休みに一過性（2～7日）の軽い痛みを伴う紅斑性皮膚腫脹が各所に生じたことに気付いたと述べた。 診察の結果，右精索，左大腿上部3分の1，左脇腹に腫脹を認めた（図1）。 発熱はなかった。 受診時，プレドニン投与は2週間中断しており，好酸球数は7,000/μL（41％）に達していた． 直接検査（すなわち血中ミクロフィラリアレベルと糞便中寄生虫），血清検査（すなわちアニサキス症，フィラリア症，住血吸虫症，トキソカリア症，ファシオラ症，エキノコックス症，ブヨストミア症），および寄生虫学検査を実施した． これらの検査のうち，最後の検査については，タイにある鉤虫症国際参照センターに検体を送った。 鉤虫症が疑われたため，入院してアルベンダゾール（400 mg/12 h/3 wk）を投与した． 好酸球のマスキングを避けるため，コルチコイドの投与は行わなかった． 患者には，駆虫治療により寄生虫が体表に移動し，外科的に除去して同定できる可能性があるため，適切な治療方針を決定することができると説明した． 投与5日後，皮膚の腫脹が激しくなり，臀部と背部に2個の結節性病変が出現した． 超音波検査により、それぞれの腫れの中にミミズ状の寄生虫がいることが判明しました。 この2匹の白っぽい楕円形の寄生虫（それぞれ10×3mmと6×2mm）を外科的に摘出した。 片方の寄生虫の断片を形態学的に分析したところ、ハエの幼虫である可能性が示唆されました（図1）。 もう1つの標本は組織学的検査を行ったが、有用な結果は得られなかった。 アルベンダゾール投与開始5日後、好酸球数は29,800/μL（78％）に達し、皮膚腫脹による激痛が出現したのと同時であった。 アルベンダゾール投与終了時には，好酸球数は18,897/μL（67％）に減少した。 そこで，2007年2月8日からイベルメクチン治療（12 mg/d/2d）を実施した。 好酸球数は2,900/μL（30％）に減少し，無症状が数日続いたが，その後，右足に再び痛みを伴う腫れが出現し，好酸球数は3,100/μL（34％）に上昇した。 2007年3月3日にイベルメクチン投与を繰り返し，数日後，好酸球数は1,600/μL（20.6%）に減少した。 その間，Gnathostomaの血清検査で陰性であることが確認された． 2回目のイベルメクチン投与から5日後，強い痛みを伴う皮膚腫脹が全身に再出現し，日常生活に支障をきたすようになったため，イベルメクチンの投与を中止した。 そこで、文献に記載されている同様の臨床例に基づいて、潜在的なスパルガノーシスに対する経験的治療を実施することにした。 12 プラジカンテルによる治療は2007年3月22日に75 mg/kg/日/3日の用量で開始したが、顕著な臨床的変化は見られず、好酸球数の減少も見られなかった。 この治療開始の数日後，血清検査でスパルガノーシスの陰性反応が得られた。 その後も激しい痛みを伴う皮膚の腫れと好酸球増多が続いたため、3回目のイベルメクチン（12mg/d/3d）投与を行った。 この最後の治療後、患者はすぐに無症状となった。 皮膚腫脹は再発せず、好酸球数は急速に正常化した。 図1
左脇腹（臀部）の腫脹の図である。
患者の左脇腹（臀部）の腫れの図。 Igg抗体
実施した複数の血清学的検査も顕微鏡検査も決定的ではなく、幼虫断片の形態学的分析が筋炎を示唆したため（図2）、患者のレトロスペクティブ血清と追跡血清を使用して皮下脂肪症の免疫診断検査が実施されました。 連続した3つの血清試料をLugo獣医学部の研究室に送った。 抗ヒポデルマ抗体は、Panaderoらによって記述されたように、Hypoderma lineatumの初令から得られた粗抽出物を用いた間接ELISAによって求められた13。抗原、血清および免疫複合体の異なる希釈率は、以前に記述されたプロトコルに従ってテストされた。 14 この方法の特異性は、ニワトコ腫に陽性の3人のヒト血清の検査によって評価された。 抗ヒポデルマ抗体の高い力価は，病気の経過中（2006年11月24日のOD 4.359），感染後3カ月（2006年11月24日），治療後（7カ月後のOD 3.977 と15カ月後の4.044）に検出された． 1583>
インドから帰国した旅行者から抽出した幼虫断片の前部（第1節）の顕微鏡写真（PCR）によりHypoderma sinenseと同定した。 (a) 全体像； (b) 表層歯列の詳細。
インドからの帰国旅行者から採取した幼虫片の前面部（第1節）の顕微鏡写真で、ポリメラーゼチェーン反応（PCR）によってHypoderma sinenseと同定した。 (a) 全体像；(b) 表層歯列の詳細。
Parasite Molecular Identification
ゲノムDNAはQuantum Prep AquaPure Genomic DNA Kit (BioRad, Hercules, CA, USA) を使用して幼虫寄生組織から抽出された。 タンパク質の外部ループ4（E4）からカルボキシ末端（COOH）までの領域をコードするチトクロム酸化酵素I（cox1）遺伝子の超可変配列（688 bp）は、以前に記載したようにPCRによって増幅された。 15 PCR産物は1.6%アガロース-Tris-酢酸-EDTA（TAE）ゲルで検出し、Ultrafree-DAカラム（Amicon, Billerica, MA, USA）で精製し、ABI-PRISM 377シーケンサーでTaq DyeDeoxyTerminator Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA）を用いて直接配列決定した。 ミトコンドリア断片は両方向に配列決定された。 配列はClustalXプログラムを用いて整列させ、目視で調べた。 得られた配列を一対比較した結果，GenBank™データベースで公開されているH sinenseのcox1配列（Accession number: AY350769）と一致した。
考察
今回の報告は，インドからの帰国患者で，H sinense幼虫によるヒト感染診断がヨーロッパで初めて報告されたものである． 本症例はインドから帰国した患者であり，旅行先で感染した牛やヤクに接触して感染した可能性が高い． ヒトの場合、感染した動物の体毛から孵化したばかりの幼虫が手や腕に触れることで、筋炎を発症することがある。 2
感染初期の臨床症状と各種検査結果を総合して，まず鉤虫症，次いで鉤虫症と推定された。 これらの病気はスペインでは非常にまれであるため、血清学的検査はすぐに実施できなかったが、経験的治療が実施された。 手術で採取した幼虫の断片の形態的特徴から、Hypoderma属の侵入が示唆された。 Hypoderma属の異なる種の同定は、幼虫の形態的特徴の検査に依存しているが、断片が小さいため、完全な同定は困難であった16,17。 しかし、患者の血清中に高い抗H lineatum抗体価（異なる時期にELISAで検出）が存在することは、Hypoderma幼虫による侵入を示し、これまでの形態学的な筋炎の疑いを裏付けるものであった。 Hypodermatinae亜科の他のメンバー、すなわちHypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana, Przhevalskiana silenusの抗原との交差反応性の評価（Monfray and Boulard 18 ; Boulard et al. 19）は、患者の出身国での流行がなくても、H lineatum抗原で調製したELISAを行う際に有用である。
イベルメクチンによる反復治療は、患者がすぐに無症状となり好酸球数が正常化したので有効であったと思われた。 イベルメクチンはいくつかの筋腫の治療に有効であり、外科的切除が不可能な場合の良い代替手段である。 20 Hypoderma属の幼虫は体内を移動して中枢神経系に侵入したり21、より頻繁には眼に侵入して眼筋炎を引き起こすことがあるため、このことは重要である。 22 この症例では、2匹の幼虫が外科的に除去された。 腫れ物に呼吸孔がないこと、幼虫の大きさから、ハエの1齢（LI）、2齢（LII）への脱皮準備と診断された。 さらに、1回目、2回目のイベルメクチン投与後、他の未検出寄生虫によるものと思われる新たな痛みを伴う腫脹が出現し、3回目のイベルメクチン投与まで無症状となりました。 ヨーロッパではヒトミヤケの症例は少ないが、症状が示唆される場合は、ラダックのような流行地からの移民や帰国した旅行者を診察する医師はこの疾患を念頭に置く必要がある。 ミヤコグサ幼虫に感染したことのない旅行者の診断には，血清学的分析が有用であるが，分子生物学的同定が重要である。 本研究では，ミトコンドリアcox1遺伝子の部分配列の決定により，H sinenseが原因菌であることを確認した。
Hypoderma属菌によるヒトの感染例はこれまでに報告されており，H bovisとH lineatumまたはH tarandiが最も頻繁に同定される原因菌として知られている。 2,22 H dianaやHypoderma actaeonに関連したヒト筋炎の報告は例外的である。 23,H sinense (Pleske 1926 24 ) は、長い間H lineatumと同義であると考えられてきた。 25-27 最近、中国のウシやヤクに感染しているH sinenseが独立した種として有効であることが、分子的・形態学的手法により証明された。 28 また、その内因性生活環についても報告されている。 しかし，ヒトの皮下脂肪症の原因菌としてH sinenseが報告されたのは，今回が初めてである． しかし、今回の症例は正しい診断が難しく、文献も少ないことから、過去の類似症例では診断が容易に見落とされた可能性があると思われる。 Hypoderma属菌は，他の筋炎幼虫（Gasterophilus属菌など）と異なり，ヒト宿主において幼虫の発生を模倣し（ただし完全に成熟した3齢に達することはない），しばしば深刻な結果をもたらすことがある。 本報告で患者が最初に述べた不快感や腹痛は、食道への移動が原因であると考えられる。 Millerら30は、ヒトのHypoderma属菌感染症の診断に役立つ3つの臨床的特徴を挙げている。 (1）季節的発生、（2）一過性の炎症性移動性領域、（3）高好酸球性。 血清学的手法は，流行地から帰国した旅行者の輸入ヒトミヤケ症の診断に有用である。 しかし，回収した幼虫の形態学的検査と分子生物学的同定による確認が必要である。
抽出した寄生虫断片の形態学的特徴づけに貴重な助言をいただいたUniversidad Complutense de MadridのLuis Zapatero教授に感謝する。 また、Gnathostomiasis International Reference Centre of Thailand (University of Mahidol, Bangkok)には、Gnathostomaの血清学的解析を引き受けていただいた。 この研究は，スペイン科学技術省およびInstituto de Salud Carlos IIIの熱帯病研究ネットワーク（RICET RD06/0021/0019）により支援された。
利益相反申告
著者らは申告すべき利益相反はないことを表明する。
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Oxford, UK:
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Bolognia 皮膚筋炎.In:
Vol. 1. 2nd Ed.St Louis, MO:
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著者ノート
この論文は学会にて発表されたことがございます。 2009年9月15日から18日までポルトガルのリスボアで開催されたXI Congreso Iberico De Parasitologíaで発表されたものです。