Abstract
発熱，倦怠感，悪心を呈し，肺腔病変が認められた静注薬物使用歴のある患者に遭遇した． 予期せず5日目に複数の血液培養でグラム陽性桿菌が生育し，後にMycobacterium fortuitumと同定された。 経食道心エコーで大動脈弁と三尖弁の植生を認めた． 肝生検で肉芽腫性肝炎を指摘された． 血清アルカリフォスファターゼ値は抗生物質治療により低下した． Mycobacterium fortuitumは世界中に存在し，水道水や土壌からも検出される． M. fortuitumは通常，汚染物質として扱われる。 本菌による免疫不全者への播種性感染症は極めて稀である。 播種性感染症の多くは、免疫不全患者において報告されている。 免疫不全者では，M. fortuitumは主に直接接種によってヒトに感染し，外傷後や手術創の局所感染，カテーテル関連敗血症などを引き起こす。 本症例はHIV陰性の静注薬物使用者であり，感染性心内膜炎，敗血症性肺塞栓，肉芽腫性肝炎を伴うMycobacterium fortuitum敗血症であった． 興味深いことに，患者は無菌水がなくなったときにヘロインを混ぜるために水道水を使用することがあり，これがM. fortuitumの発生源と考えられた
1. はじめに
発熱，倦怠感，悪心で来院した静注薬物使用（IDU）歴のある患者に遭遇し，空洞性肺病変が認められた。 5日目の血液培養で思いがけずグラム陽性桿菌（GPR）が増殖し、正しい診断と治療への旋風的な冒険が始まった
2. 症例
ヘロインの静脈内投与を活発に行う49歳女性が、2カ月前から発熱、悪寒、寝汗、倦怠感、悪心、15ポンドの体重減少を訴えて入院した。 入院の約1カ月前に，ヘロイン注射部位の左腕に悪臭と排膿を伴う皮膚膿瘍があり，救急外来で処方されたトリメトプリム/スルファメトキサゾールのコースで治療された。 膿瘍は消失したが、体質症状は悪化した。 咳、嘔吐、下痢、腹痛、排尿障害はなく、常用薬も服用していなかった。 彼女は毎日ヘロインを使用し、20箱の喫煙歴があった。 入院の約5年前に9か月間収監されていた。
身体所見では、患者は悪液質で栄養失調であった。 覚醒しており、警戒心が強く、十分に意識もあり、急性の苦痛はなかった。 体温39.4℃，血圧115/69，心拍数127，呼吸数20，酸素飽和度99％（大気中）であった。 前回の注射部位の感染部位は治癒していた。 立方窩に複数の注射針跡を認めた。 頸部および腋窩リンパ節腫脹はなく，肺は聴診上明らかであった． 循環器検査では、S1、S2が正常で規則的な頻脈を示した。 雑音や余分な心音はなかった。 腹部検査では、深部触診による軽度の右上腹部圧痛と、右中鎖骨線に14cmの肝庇護が認められた
検査では、白血球増加11．2、血清アルカリフォスファターゼ1210単位/L（正常38-126）、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）957単位/L（正常12-43）と著しく上昇し、AST125単位/L、ALT55単位/L、総ビリルビン1.5mg/dL、直接ビリルビン0.9mg/dlとやや上昇している。 胸部X線では左下肺に結節を認めた。 胸部造影CTにて左下葉に末梢性1.7cmの空洞性結節、右下葉に末梢性3cmの腫瘤性浸潤を認めた（図1）。 腹部超音波検査で肝腫大を認めたが、局所的な異常はなかった。 ブドウ球菌性心内膜炎の疑いでバンコマイシンの投与を経験的に開始し，結核の疑いで呼吸器隔離を行った． 痰が出ないため気管支鏡検査を施行し，AFB塗抹および気管支肺胞洗浄液培養を行ったが陰性であった． 経胸壁心エコー図では植生を認めず，収縮機能は正常であった． C型肝炎の血清検査は陽性であり，HIVは陰性であった． 3日目も発熱と頻脈が続き，血圧は85/44まで低下したため，バンコマイシンに加えてピペラシリン/タゾバクタムを追加し，静脈内輸液による蘇生を行った． 血液培養は当初陰性であったが，5日後に枝分かれしたようなグラム陽性桿菌が複数培養された． ノカルジア菌が疑われたため，トリメトプリム/スルファメトキサゾール（TMP/SMX）の投与を開始し，バンコマイシンとピペラシリン/タゾバクタムは継続投与とした。 その後，感染症コンサルタントから，播種性ノカルジア感染の可能性を十分にカバーするために，バンコマイシンからリネゾリドへの切り替えが推奨された。 そこで，患者はリネゾリド，ピペラシリン/タゾバクタム，TMP/SMXの投与を受けた． 抗生物質投与開始後，患者は無熱で血圧も正常となり，気分も良くなった． 14日目にlinezolidとTMP/SMXを内服して退院したが，経過観察の予約をせず，内服もしなかった。 14日後に再入院し，以前の症状がすべて再発した．
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最初の入院から約15日後、基準検査機関からグラム陽性桿菌も酸速でありMycobacterium fortuitumであると報告された。 本菌は2回の入院で得られた合計15本の血液培養のうち6本の好気性ボトルで増殖していた。 本菌はlinezolid，imipenem，ciprofloxacin，amikacin，doxycycline，sulfamethoxazoleに感受性，clarithromycin，cefoxitin，tobramycinに耐性を有していた． 2回目の入院時に，linezolidとciprofloxacinの静脈内投与とTMP/SMXの経口投与を行い，臨床的に改善した． 経食道心エコー検査にて大動脈弁および三尖弁の植生を認めた（図2）． 肝生検で肉芽腫性肝炎を認めた（図3）。 肝生検の培養では菌は確認できなかった。 しかし、血清アルカリフォスファターゼ値は抗生物質治療により低下した（図4）。
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患者は6週間の抗生剤静注コースを終了し、バクトリムとシプロフロキサシンの内服を6-12ヶ月継続することを目標に退院となった。 3.考察
Mycobacterium fortuitumは、水道水、土壌、塵埃など世界中に存在する菌である。 非結核性抗酸菌の中でも増殖が速く、他の抗酸菌と比較して培養で1週間以内に増殖する。 M. fortuitum は通常、汚染物質と考えられている。 この菌による免疫不全者への播種性感染症は極めて稀である。 播種性感染の多くは、免疫不全の患者において報告されている。 免疫不全者では、M. fortuitumは主に直接接種により、外傷後や手術創の局所感染、カテーテル関連敗血症を含むヒトへの感染を引き起こす。 まれに角膜炎、人工弁心内膜炎、頸部リンパ節炎、肺疾患などの他の感染症が起こる。 本症例はHIV陰性の静注薬物使用者で，Mycobacterium fortuitumによる感染性心内膜炎，敗血症性肺塞栓，肉芽腫性肝炎を伴う敗血症であった． さらに問診の結果，患者はボルチモア市のIDUに滅菌針，水，漂白剤を提供する針交換プログラムに登録していることが判明した． この患者は，無菌的なルールに従うことに細心の注意を払っていたと報告している． 例えば，滅菌針がなくなると，使用済みの針は漂白剤で洗浄していた． しかし，ヘロインを混ぜるのに，滅菌水がなくなると水道水を使うことがあった。 興味深いことに、水道水はM.fortuitumの一般的な発生源の一つである。 しかも、このマイコバクテリウムは低濃度の漂白剤に耐性がある。
M. fortuitumによる心内膜炎はまれであり、これまでに20例しか報告されていない。 これらの症例の大半は、機械弁と生体弁の両方の人工弁に感染していた。 この菌による固有弁心内膜炎はさらにまれであり、これまでに4例しか報告されていない（表1）。 本症例はM. fortuitum肉芽腫性肝炎の4例目の報告であり、M. fortuitum二重固有弁心内膜炎の2例目の報告である 。 また，M. fortuitumの肉芽腫性肝炎を同一患者に認めた症例は初めてである．
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M. fortuitumは細い枝分かれしたグラム陽性桿菌である。 枝分かれしたグラム陽性桿菌が確認された場合、一般的にノカルジアが最初に疑われるが、これは適切な治療の遅れにつながる。 Ziehl-Nielsen 酸菌染色は、これらの菌の鑑別に有用である。 しかし、急速に増殖するマイコバクテリアは酸性アルコールで容易に脱色され、ゆっくりと増殖するマイコバクテリアよりも染色が困難な性質がある 。 5280>
重症播種性M.fortuitumに対する経験的治療には、アミカシンの非経口投与に加え、トブラマイシン、セフォキシチン、レボフロキサシンのうち2剤を投与する。 また、後者の3剤すべてを組み合わせて使用することも可能である。 急速に増殖するマイコバクテリアの種によって感受性が異なるため、感受性試験は抗生物質を選択する上で非常に重要である。 重症の場合は、M. fortuitumが感受性を示す少なくとも2種類の薬剤の投与を開始し、臨床的な改善が認められるまで2～6週間継続し、その後、有効な2種類の薬剤を6～12カ月間内服する。 結論
Mycobacterium speciesは静注用薬剤使用歴、カテーテル、透析関連の敗血症を持つ患者のGPR菌血症の鑑別診断に含まれるべきであり、また、Mycobacteriumは静注用薬剤使用歴、カテーテル、透析関連の敗血症のいずれにも含まれるべきであろう。 血液塗抹標本の好気性ボトルで枝分かれしたGPRが確認された場合、AFB染色が有用である。 肉芽腫性肝炎は、マイコバクテリア菌血症に続発する可能性があり、血清アルカリホスファターゼの不均衡な上昇を呈する。
謝辞
潜在的な利益相反や資金提供は存在しない。 本論文は、米国カリフォルニア州サンディエゴで開催されたAmerican College of Physicians in the Annual Meeting 2011で発表されました。