はじめに

医療従事者の手から患者間での微生物の移動は病院での感染を広げる大きな要因となっています (Loveday et al.邦訳「医療従事者の手による感染」)。 2014). したがって、効果的な手指衛生は、優れた感染予防と制御の実践の基礎となるものである。 本稿では、患者の手指衛生に関するエビデンスをレビューし、コピーしてケア環境に掲示することで、患者にいつ手を清潔にするかを思い出させることができるポスターも紹介している

患者の手の意義

手指衛生に関する研究や教育教材の大半は医療従事者に焦点を当てている。 微生物の相互伝播における患者の手の役割や、患者の手指衛生を改善するための戦略については、これまでほとんど注目されてこなかった（Loveday et al, 2014）。 epic3（Loveday et al, 2014）の出版以来、より多くの証拠が利用できるようになったが、文献はまだ比較的まばらであり、より多くのことが必要とされている。

Banfield and Kerr（2005）による系統的レビューでは、患者の手が感染を引き起こす可能性を持つ微生物を伝播することができ、患者の手の衛生にかなり改善の余地があることが示唆された。 急性期病棟で数か月にわたって行われた米国の研究では、200人以上の患者が患者のキッチン/パントリー場所を訪れる前、間、後にほとんど手を洗わず、<トイレ使用後や朝食前に手を洗ったのは35%でした（Barker et al, 2014）

患者の手の衛生を改善すると医療感染率が下がるという証拠もいくつか存在します。 米国の心臓胸部外科のステップダウンユニットで行われた研究では、患者の手指衛生の実践を改善することで、バンコマイシン耐性腸球菌とMRSAの感染率が低下することがわかりました（Haverstick et al, 2017）

患者の手指衛生の改善

MeyersとKing（2000）は、手洗い施設の欠如が患者の手指衛生不良に寄与すると特定しました。 移動可能な患者は浴室の手洗い設備を利用できますが、寝たきりの患者や移動に問題がある患者は利用できないことが多いのです。 このような状況下で患者の手指衛生を改善するために、ベッドサイドの個人用ハンドワイプやアルコールベースのハンドラブ（ABHR）など、多くの製品が病院に導入されています。 Barkerら（2014）によると、89.4%の患者がベッドサイドにABHRのボトルがあれば便利だと考えており、87.2%が食事トレイに抗菌性ハンドワイプを支持しました。

ABHRは汚れた手や社会の手指衛生に対して推奨されていませんが、抗菌ハンドワイプは60秒間適用すると手からの一過性微生物の低減に石鹸と水同様の効果があると示されています（Wilkinson et al, 2018）。 患者に石鹸水と濡れ布巾の入ったボウルを提供したり、食事前に移動式シンクを持参するなどの介入は、より労力がかかる（Tanner and Mistry, 2011）

施設や製品が患者に適しており、患者に受け入れられることも重要である。 考慮すべき要素としては、患者の移動性、器用さ、視力などがある。 アルコールベースの製品は、宗教上の理由で一部の患者にとって受け入れがたい場合があり（Tanner and Mistry, 2011）、ABHRはアルコールの誤用に関連する問題を抱える患者には不適切な場合がある。

手先が不自由な患者は、食事中の患者に与えられることの多い使い捨てパックの手拭いを開封することが困難であると感じる場合がある（Rai et al, 2017）。 こうした患者は、開けやすい容器に入った一人用の手拭きやポンプ式ディスペンサーのABHRを好むかもしれません（Knighton et al, 2017）

幼児、認知症、器用さに影響を及ぼす障害を持つ患者など、一部の患者は自分で手の衛生を行うことができない場合があります。 彼らは、医療スタッフ、または適切な場合には両親や親族が同席する場合のサポートを必要とする。
拘縮をもたらす神経学的問題のある患者では、手指衛生は皮膚や爪の損傷がないか視覚的に検査することを伴うべきである。 Dukeら（2015）は拘縮のある手のケアについて有用な指針を示している。

患者支援と教育

適切な手指衛生を守るために、患者は適切な手指衛生用品を利用することが必要である。 また、その重要性を理解し、いつ手を清潔にする必要があるか、どのようにすれば効果的かを知る必要があります。

Barkerら（2014）は、多くの患者が、良い手の衛生が自分や他人を感染から守ることができると認識しておらず、患者は自宅よりも病院での手の衛生を実践しないこと、しかし自宅で良い手の衛生を実践する患者は病院での手の衛生を実践する傾向がより強いことを見出しました。 また、医療従事者の手指衛生の実践が、患者の行動に影響を与えることもわかりました。 80.8％の患者がスタッフから直接励まされることを希望し、73.4％がポスターなどの視覚的なリマインダーを希望していました（Barker et al, 2014）。

患者の手指衛生に関する看護師の認識、態度、行動の関係を調べたBurnett（2009）は、回答者の97％が患者の手指衛生が良ければ感染率が低下することに同意または強く同意したと発表しています。 しかし、85%がトイレの後に必ず手を消毒するよう患者に勧めていると答えた一方で、患者が食事をする前に行っているのは23%のみでした。これは、ウイルス性の嘔吐/下痢（ノロウイルス）など、糞口経路で広がった微生物が、汚染された表面に触れた手から広がることの意味を理解していないことを示しているかもしれません（ベラミー、2012）。

Wallace (2015)は、病院が患者の手指衛生を促進するために次のことを推奨しています：

• 自分の手が表す危険について患者を教育する；
• ベッドサイドにABHRや消毒用ワイプを用意し、患者にとって手の衛生がより容易になる；
• 品質改善計画において継続的に患者の手の衛生状態を評価する。

Srigleyら（2016）は、医療関連感染の減少および／または手指衛生率の改善における患者手指衛生介入の効果を検討し、最も効果的だったのは教育、リマインダー、監査とフィードバック、手指衛生用品の提供でした

世界保健機関（2009）の医療従事者を対象としたMy 5 Moments for Hand Hygieneを補足すべく、Bode科学センターは患者の手指衛生における5つの重要瞬間を提案しています。 これらはWHO（2009）の勧告とロバート・コッホ研究所（2016）の勧告に基づいており、コピー可能なポスターに描かれている（29ページ参照）。 ボックス1では、医療従事者向けのアドバイス（WHO, 2009）から導き出した、患者に手指衛生のさまざまな方法を説明するための簡単なアドバイスを、ボックス2では、患者の手指衛生をサポートするための看護師向けのアドバイスを行っています

まとめ

感染予防と制御において患者の手指衛生は重要な側面である。 医療従事者は、教育やリマインダー（視覚的リマインダーを含む）、手指衛生用品の提供などを組み合わせて、患者が手指衛生を守れるよう支援する必要がある。 また、これらの介入の有効性を監視するために、監査とフィードバックが必要です。

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