Presentations of FOCAL NEUROPATHIES

These can be broadly divided into acute lesions and those of more insidely onset.

急性障害

急性障害の原因は、外傷、裂傷、手術、注射など、病歴から容易に特定できることが多い。 例えば、外傷、裂傷、手術、注射などである。時には、麻酔やその他の意識不明の期間、発作後の状態、薬物やアルコール中毒による昏睡など、容易に推測できることもある。 これらは、尺骨神経、坐骨神経、総腓骨神経、臀部神経が特に脆弱であることから、長期の外部神経圧迫の可能性がある。 急性局所神経障害の患者では、回復の最適化と予後の評価に臨床的焦点が置かれる。

外部圧迫の一般的な部位ではない急性自然障害は、内在神経病変-例えば梗塞-を強く示唆するものである。 多巣性、特に血管炎性の神経障害の証拠を調査する必要がある（Willison and Winer4参照）。

病変が外傷性の場合、原因にかかわらず、神経損傷を継続または悪化させる可能性があるものを特定し、除去する必要がある。 例としては、局所血腫やコンパートメント症候群による継続的な圧迫などの局所的な要因（これには、圧迫部位の画像診断と適時の減圧が必要な場合がある）、低酸素や高血糖などの全身的な要因が挙げられる。 病変が神経麻痺または軸索炎であり、神経損傷の原因が取り除かれた場合は、自然回復する。 このパターンは、神経病変が不完全で、神経が連続していることを示す何らかの力がある場合に、臨床的に認識されることがあります。 しかし、臨床的にも神経生理学的にも運動機能の活性化を示す証拠がない神経でも、重度の神経麻痺や軸索炎を起こすことがあり、急性期には神経麻痺と区別がつかない。 神経切断は、神経を縫合または移植しない限り回復しないので、これは非常に重要な違いである。 これらを確実に識別する唯一の方法は、外科的な検査です。 4070>

回復期には、関節の可動性を維持するための理学療法と、機能を改善しスプリントの使用を指示するための作業療法がともに重要である。 神経痛はよくあることで、アミトリプチリン、カルバマゼピン、ガバペンチンなどの疼痛緩和薬が有効です。 陰湿な病変は、内部での巻き込みや圧迫、時には神経の感受性を高める要因との組み合わせ、あるいは外部からの度重なる圧迫によって生じる傾向がある。 病歴は、過去の外傷、姿勢、習慣、趣味などを直接聞き、手がかりを探す必要がある。 この神経の分布以外に症状があり、多巣性または汎発性のプロセスを示唆しているか？ 神経を傷つけやすくするような要因-例えば、過度のアルコール摂取、糖尿病-が既往歴にあるか？

注意深い神経学的検査では、特に他の局所性神経障害やより一般的な神経障害の証拠を探す必要がある。 4070>

Further investigation

病歴から適切な説明（例えば、外傷、繰り返される外部圧迫）が得られる場合、または神経が一般的な陥入部位に関与している場合、さらなる調査は必要ないであろう。 もし、説明がつかない場合、特に神経が異常な部位に巻き込まれている場合は、さらなる検査が必要です。 これらの検査は、神経腫瘍や血管奇形など、内部閉塞や圧迫を引き起こす異常な原因を特定することを目的としています。 まず、病変部位の磁気共鳴画像診断を考慮する必要がある。 同時に、神経をより脆弱にしうる要因の証拠に対処する必要があ り、本追加文書の他の箇所に記載されている多巣性神経障害 の調査を含む4。 4070>

もし神経生理学的研究が焦点性神経障害の直接的証拠を特定しなかった場合、鑑別診断の中で神経根症のような他の部位/疾患を考慮する必要がある。 これらの疾患は、それぞれ適切な検査が必要である。 神経生理学的に示された局所神経障害が、臨床像を適切に説明しているかどうかを常に考慮する価値がある

Management of focal neuropathies at common site of entrapment

これらの問題は非常によくあるにもかかわらず-たとえば、手根管症候群は3～5%の有病率を持つ5-診断と管理への最善のアプローチについては、まだ限られたエビデンスしか存在しない。 この問題は、少なくとも部分的には、症例の定義に起因する。 これらの局所神経障害は、存在するかしないかではなく、スペクトルを構成しています。 このことは、臨床的にも神経生理学的にも認識することができる。 尺骨感覚電位(SAP)のわずかな減少を伴う軽微な断続的尺骨感覚症状の患者と、無駄なクローハンドと密集した尺骨感覚喪失、脱神経を伴う尺骨神経からの運動・感覚反応のない患者は、どちらも焦点性尺骨神経症であるが、問題の程度は同じとは到底考えられない。 さらに、一般的な焦点性神経障害の自然史は十分に理解されていません。 4070>

手根管症候群

重度の手根管症候群の患者を特定することは比較的簡単ですが、程度の低い患者を認識することはそれほど容易ではありません。 診断の根拠となる臨床症状は多岐にわたる。 臨床症状の特異度と感度は最近見直されており6、異なる神経生理学的評価方法の特異度と感度も見直されている7。 興味深いことに、ティネル徴候やファーレン徴候などの臨床検査は、神経生理学的異常の予測因子として有用でないことがわかった。しかし、患者がしびれやうずきなどの症状の場所を描いて印をつける手図（陽性尤度比（LR+）=2.0）は、神経生理学的異常の予測因子として有用であることがわかった。4、95％信頼区間（CI）1.6〜3.5、陰性（LR-）＝0.5、95％CI 0.3〜0.7）、手首の四角いサイン*（LR+ 2.7、95％CI 2.2〜3.4、LR- 0.5、95％CI 0.4〜0.8）、弱い親指外転（LR+ 1.8, 95% CI 1.4 to 2.3, LR- 0.5, 95% CI 0.4 to 0.7 ）は、いずれも統計的に有意であった。 手根管に関するコクラン・レビューでは、経口ステロイド、スプリント、超音波、ヨガ、手根骨動員の使用により、軽症例に短期的な利益をもたらすことが支持されている8。 副腎皮質ホルモンの局所注射は、プラセボと比較して1ヶ月、経口ステロイドと比較して3ヶ月の結果を改善するが、2ヶ月では非ステロイド性抗炎症薬とスプリントに対する効果は証明されなかった9。 12

したがって、軽度の手根管患者は、特に妊娠や甲状腺機能低下症などの他の要因がある場合、まず非侵襲的治療を試し、症状が持続する場合は減圧術に進むべきである。 中等度の手根管症候群の患者は、おそらく直接減圧術に進むべきだが、手術を待つ間にスプリント療法を試せば、多少は手術を免れるかもしれない。 重度の圧迫、萎縮、高度の感覚喪失を有する患者が、外科的介入によって利益を得るかどうかは明らかではない。 4070>

その他の神経

肘の尺骨神経病変は2番目に多い局所神経障害であるが，治療に関する助言は現在のところ試験の結果に基づいていない． 特に最近の外傷や外的圧迫の既往がある場合は、繰り返しの外傷を避けるような保存的な管理を行うことで治癒に至ることがある。 より遠方の外傷は、「遅発性」尺骨神経麻痺を引き起こし、保存的管理では改善しない傾向がある。 保存的治療がうまくいかない場合は、外科的減圧術が検討されます。 立方トンネル内の単純減圧術と前方転位術の2つの方法が一般的に使用されている。 これらの術式を比較した無作為化試験はない。 時折、神経節や嚢胞のような異常な内反原因が手術時に発見されることがある。 4070>

大腿外側皮神経は、鼠径靭帯によく巻き込まれる。 症状は感覚的なものであり、通常は耐えられるため、特別な治療は必要ない。

Management of focal neuropathies at uncommon sites of entrapment

もう一度言うが、このアドバイスは、ケースレポートと臨床シリーズから得た経験を反映したものである。 繰り返しの外部圧迫が確認されない場合、内部閉塞の異常な原因を考慮し、上記のように調査する必要がある患者である。 全身的な原因がなく、改善や進行が見られない場合は、検査が検討されるべきである

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