Warfarin è preso per bocca per inibire la vitamina K. Questa vitamina è essenziale per la produzione efficace dei fattori di coagulazione II, VII, IX, X, e le proteine anticoagulanti C&S. Il warfarin viene somministrato una volta al giorno. È monitorato dal tempo di protrombina e dal rapporto internazionale normalizzato (INR).

Warfarin è un farmaco a stretto indice terapeutico (NTI). Quando l’INR scende al di sotto di 2,0 il rischio di trombosi aumenta e quando l’INR sale al di sopra di 4,0 il rischio di sanguinamento grave aumenta.

Testate le vostre conoscenze in una simulazione di un caso reale del paziente J.B., programmato per subire un intervento di sostituzione dell’anca sinistra.

Raccomandazioni terapeutiche per il Warfarin

Durata dell’azione

Warfarin richiede 4-7 giorni per avere il suo effetto ottimale. Grandi dosi di carico non accorciano notevolmente il tempo per raggiungere un effetto terapeutico completo, ma causano una rapida caduta del livello della proteina C, che può precipitare una trombosi paradossale nei primi giorni di terapia con warfarin. Le seguenti raccomandazioni generali per l’uso del warfarin sono fatte.

• Iniziare la terapia con la dose di mantenimento giornaliera stimata (2-5 mg.).
• Pazienti anziani o debilitati spesso richiedono basse dosi giornaliere di warfarin (2-4 mg.).
• I pazienti sono confusi da dosi giornaliere alternate (ad esempio 7,5 e 5,0 mg).
• Cambiamenti significativi nell’INR possono essere ottenuti di solito con piccoli cambiamenti nella dose (15% o meno).
• 4-5 giorni sono necessari dopo qualsiasi cambiamento di dose o qualsiasi nuova dieta o interazione farmacologica per raggiungere il nuovo stato stazionario antitrombotico.

Frequenza del dosaggio

giornaliero

Monitoraggio

Warfarin è monitorato dal tempo di protrombina di una fase. I tempi di protrombina sono riportati in secondi, come rapporto del tempo di protrombina in secondi al tempo di protrombina normale medio del laboratorio, e come rapporto internazionale normalizzato (INR). L’INR è il modo più affidabile per monitorare il tempo di protrombina.

Alcune interazioni farmacologiche con il warfarin

Ricordo: Le interazioni farmacologiche con il warfarin non sono sempre note o prevedibili. Ripetere un INR 5-7 giorni dopo aver aggiunto, sottratto o cambiato la dose di qualsiasi farmaco in un paziente che riceve warfarin.

Dietary And Other Interactions With Warfarin

I pazienti che prendono warfarin dovrebbero mangiare una dieta che è costante in vitamina K.

• Minimizzare i cambiamenti di assunzione di verdure a foglia verde (spinaci, verdi e broccoli), piselli verdi e tè verde orientale.

Condizioni che interferiscono con l’assorbimento della vitamina K o interferiscono con la funzione epatica aumenteranno l’effetto del warfarin.

• Aspettatevi un tempo di protrombina più lungo nei pazienti con CHF, ittero, epatite, insufficienza epatica, diarrea, o cancro esteso o malattia del tessuto connettivo.
• Aspettatevi un tempo di protrombina più lungo quando i pazienti che ricevono warfarin sono ricoverati per qualsiasi motivo.

Alterazioni metaboliche possono influenzare il tempo di protrombina.

• Aspettatevi un tempo di protrombina più lungo in pazienti con ipertiroidismo o febbre alta.
• Aspettatevi un tempo di protrombina più breve nei pazienti con ipotiroidismo.

Inizio della terapia con Warfarin

Ci sono controindicazioni?

1. Gravidanza
2. Storia di porpora indotta da warfarin
3. Sanguinamento attivo

Il paziente è stato istruito sulle interazioni farmacologiche e su una dieta con costante assunzione di vitamina K?

Si è ottenuto un PT, APTT e conta piastrinica al basale?

* Deve essere sovrapposto per 35 giorni con eparina nei casi di trombosi attiva

** A partire dal giorno 3, regolare le dosi successive come indicato di seguito in base all’INR. Ottenere l’INR 3-4 volte nella settimana 1; due volte nella 2a settimana; poi settimanalmente fino alla stabilità; poi mensilmente. I pazienti anziani o debilitati spesso richiedono basse dosi giornaliere di warfarin (2-3 mg).

Inizio della terapia: Aggiustamento della dose

Pazienti stabili: Algoritmo di dosaggio per ottenere un INR di 2,0 – 3,0

Warfarin Sodium¹: Monitoring and Dosage Adjustment in Stable Anticoagulated Patients (based on a starting dose of 4 mg/d)

¹ – Coumadin®, 1mg compressa

² – INR: International Normalized Ratio = (x/y)z , dove:

x = Tempo di protrombina del campione (sec)

y = Tempo di protrombina normale medio (sec)

z =

Valutazione della fibrillazione atriale

Fibrillazione atriale su ECG (costante o intermittente)
Ricevere l’anamnesi e l’esame fisico (valvolare, ischemica o ipertensiva patia cardiaca presente? Diabete o tireotossicosi presente?)
Ottenere ecocardiogramma di superficie (cardiopatia valvolare, trombo atriale o appendice o disfunzione del LV presente?)
Patia cardiaca valvolare, ischemica o ipertensiva presente; diabete, ictus precedente o TIA presente; o paziente 65 anni o più.		Trombosi? Considera la TEE		Nessuna malattia cardiaca o sistemica rilevata e paziente di meno di 65 anni.
Anticoagulare con Warfarin a INR di 2.0-3.0				Nessuna anticoagulazione (“Fibrillatore atriale solitario”)

Se l’anticoagulazione a bassa intensità è controindicata, L’aspirina a 325 mg al giorno può offrire qualche beneficio, ma il warfarin ha dato risultati migliori nella maggior parte dei confronti con l’aspirina.

Testate le vostre conoscenze in una simulazione di un caso reale del paziente J.B., programmato per subire un intervento di sostituzione dell’anca sinistra.

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