Abstract
Abbiamo incontrato un paziente con una storia di uso di droghe per via endovenosa che si presentava con febbre, malessere e nausea e a cui sono state trovate lesioni polmonari cavitarie. Inaspettatamente, i bastoncini gram positivi sono cresciuti il quinto giorno su più colture di sangue, che sono stati successivamente identificati come Mycobacterium fortuitum. Il paziente è stato sottoposto a ecocardiogramma transesofageo, che ha mostrato vegetazioni della valvola aortica e tricuspide. La biopsia epatica ha dimostrato un’epatite granulomatosa. È interessante notare che il livello di fosfatasi alcalina nel siero è sceso con il trattamento antibiotico. Il Mycobacterium fortuitum è ubiquitario in tutto il mondo e si trova nell’acqua di rubinetto e nel suolo. M. fortuitum è solitamente considerato come un contaminante. L’infezione disseminata causata da questo batterio in un ospite immunocompetente è estremamente rara. La maggior parte delle infezioni disseminate sono state riportate in pazienti immunodepressi. Nelle persone immunocompetenti, M. fortuitum causa l’infezione umana principalmente per inoculazione diretta, comprese le infezioni localizzate delle ferite post-traumatiche e chirurgiche e la sepsi legata al catetere. Il nostro paziente, un tossicodipendente HIV-negativo, ha avuto una sepsi da Mycobacterium fortuitum associata a endocardite infettiva, emboli polmonari settici ed epatite granulomatosa. È interessante notare che la paziente ha ammesso di usare occasionalmente l’acqua del rubinetto per mescolare l’eroina quando la sua acqua sterile si è esaurita, che abbiamo pensato fosse la probabile fonte di M. fortuitum.
1. Introduzione
Abbiamo incontrato una paziente con una storia di uso di droghe per via endovenosa (IDU) che si presentava con febbre, malessere e nausea e a cui sono state trovate lesioni polmonari cavitarie. Inaspettatamente, i bastoncini gram positivi (GPR) sono cresciuti nelle emocolture del quinto giorno, portandoci in un’avventura vorticosa verso la giusta diagnosi e trattamento.
2. Caso
Una donna di 49 anni con uso attivo di eroina per via endovenosa è stata ammessa con febbre, brividi, sudorazione notturna, malessere, nausea e perdita di peso di 15 libbre per 2 mesi. Circa un mese prima del ricovero, la paziente aveva un ascesso cutaneo maleodorante e drenante nel braccio sinistro nel luogo dell’iniezione di eroina, che è stato trattato con un ciclo di trimetoprim/sulfametossazolo prescritto al pronto soccorso. Anche se l’ascesso si risolse, i suoi sintomi costituzionali peggiorarono. Non riportava tosse, vomito, diarrea, dolore addominale o disuria e non prendeva farmaci regolari. Faceva uso di eroina quotidianamente e aveva una storia di venti pacchetti di fumo. Era stata incarcerata per 9 mesi circa cinque anni prima del ricovero.
All’esame fisico, la paziente era cachettica e malnutrita. Era sveglia, vigile, perfettamente orientata e non presentava alcuna sofferenza acuta. La temperatura era di 39,4°C, la pressione sanguigna 115/69, la frequenza cardiaca 127, la frequenza respiratoria 20 e la saturazione di ossigeno 99% su aria ambiente. L’area della precedente infezione del sito di iniezione era guarita. Sono state notate tracce multiple dell’ago nelle fosse cubitali. Non c’era linfoadenopatia cervicale e ascellare, e i polmoni erano chiari all’auscultazione. L’esame cardiovascolare ha mostrato una tachicardia regolare con S1 e S2 normali. Non c’erano mormorii o suoni extra del cuore. L’esame addominale è stato significativo per una lieve tenerezza del quadrante superiore destro alla palpazione profonda e un fegato di 14 cm nella linea medioclavicolare destra.
Il laboratorio ha mostrato una leucocitosi di 11.2, una fosfatasi alcalina sierica marcatamente elevata di 1210 unità/L (normale 38-126) e gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) 957 unità/L (normale 12-43), così come AST 125 unità/L, ALT 55 unità/L, e bilirubina totale 1.5 mg/dL con bilirubina diretta 0.9 mg/dl. La radiografia del torace ha mostrato un nodulo nel polmone inferiore sinistro. La TAC toracica con contrasto endovenoso ha dimostrato un nodulo cavitario periferico di 1,7 cm nel lobo inferiore sinistro e un infiltrato periferico di 3 cm simile a una massa nel lobo inferiore destro (Figura 1). L’ecografia addominale ha dimostrato un’epatomegalia senza anomalie focali. Il paziente è stato iniziato empiricamente con vancomicina per sospetta endocardite stafilococcica ed è stato messo in isolamento respiratorio per possibile tubercolosi. Poiché il paziente non produceva espettorato, è stata eseguita una broncoscopia e uno striscio AFB e una coltura del lavaggio broncoalveolare sono risultati negativi. L’ecocardiogramma transtoracico ha mostrato una normale funzione sistolica senza vegetazione. La sierologia dell’epatite C era positiva e l’HIV era negativo. Il paziente ha continuato ad essere febbrile e tachicardico il giorno 3, la sua pressione sanguigna è scesa a 85/44, e la piperacillina/tazobactam è stata aggiunta alla vancomicina, insieme alla rianimazione fluida endovenosa. Sebbene l’emocoltura fosse inizialmente negativa, i bastoncini gram positivi, che sembravano essere ramificati, sono stati coltivati in colture multiple dopo 5 giorni. Si sospettava la nocardia, quindi è stato iniziato il trimetoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX) e sono stati continuati la vancomicina e la piperacillina/tazobactam. Successivamente, il consulente di malattie infettive ha raccomandato di passare dalla vancomicina al linezolid per coprire adeguatamente una possibile infezione da Nocardia disseminata. Pertanto, il paziente è stato messo su linezolid, piperacillina/tazobactam e TMP/SMX. Dopo l’inizio del regime di antibiotici, il paziente è diventato afebrile e normoteso e si è sentito molto meglio. Il 14° giorno, la paziente è stata dimessa a casa con linezolid orale e TMP/SMX; tuttavia, non è riuscita a mantenere il suo appuntamento di follow-up e non ha preso i suoi farmaci. È stata riammessa 14 giorni dopo con la ricomparsa di tutti i sintomi precedenti.
(a)
(b)
(a)
(b)
La TAC del torace mostra un nodulo periferico di 1.7 cm di nodulo cavitario nel lobo inferiore sinistro (a), e un infiltrato periferico di 3 cm simile a una massa nel lobo inferiore destro (b).
Approssimativamente 15 giorni dopo il primo ricovero, il laboratorio di riferimento ha riferito che i bastoncini gram positivi erano anche acido-resistenti e li ha identificati come Mycobacterium fortuitum. L’organismo è stato coltivato in 6 bottiglie aerobiche su un totale di 15 emocolture ottenute durante i due ricoveri. Era sensibile a linezolid, imipenem, ciprofloxacina, amikacina, doxiciclina e sulfametossazolo; ed era resistente a claritromicina, cefoxitin e tobramicina. Durante il secondo ricovero, il paziente è stato messo su linezolid e ciprofloxacina per via endovenosa, e TMP/SMX orale con miglioramento clinico. È stata sottoposta a ecocardiogramma transesofageo, che ha mostrato vegetazioni della valvola aortica e tricuspide (Figura 2). Una biopsia epatica ha mostrato un’epatite granulomatosa (Figura 3). Nessun organismo ha potuto essere identificato sulla coltura della biopsia epatica. Tuttavia, il livello di fosfatasi alcalina nel siero è sceso con il trattamento antibiotico (Figura 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Ecocardiogramma transesofageo che mostra vegetazioni della valvola tricuspide (a) e aortica (b) compatibili con l’endocardite.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Campione di biopsia epatica alla colorazione H&E che mostra un granuloma non caseoso. (b) Ad un maggiore ingrandimento, il granuloma consiste in una miscela di cellule infiammatorie, inclusi istiociti epitelioidi e linfociti.
Tendenza del livello di fosfatasi alcalina nel siero in risposta al trattamento antibiotico. (Il livello sierico normale è 38-126 unità/L.)
La paziente ha completato un ciclo di sei settimane di antibiotici per via endovenosa ed è stata dimessa con bactrim orale e ciprofloxacina con l’obiettivo di continuare gli antibiotici per 6-12 mesi. È stata consigliata per quanto riguarda le opzioni per il trattamento della sua dipendenza da narcotici.
3. Discussione
Mycobacterium fortuitum è ubiquitario in tutto il mondo, essendo trovato nell’acqua di rubinetto, nel suolo e nella polvere. Appartiene al gruppo dei micobatteri non tubercolari a crescita rapida, crescendo in coltura entro una settimana, rapidamente rispetto ad altri micobatteri. M. fortuitum è solitamente considerato come un contaminante. L’infezione disseminata causata da questo batterio in un ospite immunocompetente è estremamente rara. La maggior parte delle infezioni disseminate sono state riportate in pazienti immunodepressi. Nelle persone immunocompetenti, M. fortuitum causa un’infezione umana principalmente per inoculazione diretta, comprese le infezioni posttraumatiche e chirurgiche localizzate della ferita, e la sepsi legata al catetere. Raramente, si verificano altre infezioni come cheratite, endocardite della valvola prostetica, linfoadenite cervicale e malattia polmonare. Il nostro paziente, un consumatore di droghe per via endovenosa HIV-negativo, ha avuto una sepsi da Mycobacterium fortuitum associata a endocardite infettiva, emboli polmonari settici ed epatite granulomatosa.
Il nostro paziente molto probabilmente si è infettato con M. fortuitum attraverso l’uso di droghe per via endovenosa, con batteriemia ed endocardite. Dopo ulteriori domande, il paziente è stato trovato iscritto al programma di scambio di aghi, che fornisce aghi sterili, acqua e candeggina per IDU nella città di Baltimora. La nostra paziente ha riferito di essere stata meticolosa nel seguire le regole asettiche. Per esempio, quando ha finito gli aghi sterili, ha pulito i suoi aghi usati con la candeggina. Tuttavia, occasionalmente usava l’acqua del rubinetto per mescolare l’eroina quando finiva l’acqua sterile. È interessante notare che l’acqua del rubinetto è una delle fonti comuni di M. fortuitum. Inoltre, il micobatterio è resistente alla bassa concentrazione di candeggina. Pertanto, il nostro paziente probabilmente stava iniettando selettivamente M. fortuitum, piuttosto che il più comune Staphylococcus aureus, che sarebbe stato ucciso dalla candeggina e non è generalmente presente nell’acqua di rubinetto.
L’endocardite causata da M. fortuitum è rara, con solo 20 casi riportati finora. Nella maggior parte di questi casi, l’infezione è avvenuta su valvole protesiche, sia meccaniche che biologiche. L’endocardite della valvola nativa causata da questo organismo è ancora più rara, con solo 4 casi riportati fino ad oggi (Tabella 1). Il nostro caso è il quarto caso di epatite granulomatosa da M. fortuitum e il secondo caso di endocardite a doppia valvola nativa da M. fortuitum. Inoltre è il primo caso di endocardite della valvola nativa di M. fortuitum e di epatite granulomatosa che si presenta nello stesso paziente.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M. fortuitum è un bacillo sottile, ramificato e gram positivo. Nocardia è tipicamente il primo organismo sospettato quando vengono identificati bacilli gram positivi ramificati, il che può portare a un ritardo nella terapia adeguata. La colorazione acido-resistente Ziehl-Nielsen può essere utile per differenziare questi organismi. Tuttavia, i micobatteri a crescita rapida sono più facilmente decolorati dall’alcol acido, una proprietà che li rende più difficili da colorare rispetto ai micobatteri a crescita lenta. Di conseguenza, la colorazione acido-resistente può essere variabile.
Il trattamento empirico per il M. fortuitum gravemente disseminato include l’amikacina parenterale più due dei seguenti farmaci: tobramicina, cefoxitina e levofloxacina. Un’alternativa è che una combinazione di tutti e tre questi ultimi farmaci può essere usata. Il test di suscettibilità è molto importante nella scelta degli antibiotici a causa delle differenze di suscettibilità tra le specie di micobatteri a rapida crescita. Per la malattia grave, almeno due agenti a cui l’isolato di M. fortuitum è suscettibile dovrebbero essere iniziati e continuati per 2-6 settimane fino a quando il miglioramento clinico è evidente, seguito da una terapia orale con due agenti efficaci per 6-12 mesi.
4. Conclusione
Le specie di micobatterio dovrebbero essere incluse nella diagnosi differenziale della batteriemia GPR in pazienti con storia di uso di droghe per via endovenosa, così come catetere, e sepsi legata alla dialisi. La colorazione AFB può essere utile se i GPR ramificati sono identificati nei flaconi aerobi dello striscio di sangue. L’epatite granulomatosa, che potrebbe svilupparsi secondariamente alla batteriemia micobatterica, si presenta con un aumento sproporzionato della fosfatasi alcalina nel siero.
Riconoscimento
Non esistono potenziali conflitti di interesse o finanziamenti. L’articolo è stato presentato all’American College of Physicians nel meeting annuale 2011 a San Diego, CA.