Disegno dello studio

Abbiamo condotto questo studio randomizzato, in aperto, confrontando la metformina con il trattamento insulinico in 10 ospedali ostetrici urbani neozelandesi e australiani. I comitati di revisione etica di tutti i siti hanno approvato lo studio e i partecipanti hanno dato il consenso informato scritto. I dettagli del disegno dello studio sono stati pubblicati altrove.24 Il Dr. Rowan garantisce l’integrità e la completezza dei dati.

Soggetti dello studio

Le donne potevano essere incluse se avevano un’età compresa tra i 18 e i 45 anni, avevano ricevuto una diagnosi di diabete mellito gestazionale secondo i criteri dell’Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS),25 erano incinte di un solo feto tra le 20 e le 33 settimane di gestazione, soddisfacevano i criteri abituali dell’ospedale per iniziare il trattamento insulinico e, dopo un intervento sullo stile di vita consistente in consigli su dieta ed esercizio fisico, avevano più di una misurazione capillare della glicemia superiore a 5.4 mmol per litro (97,2 mg per decilitro) dopo un digiuno notturno o più di una misurazione della glicemia postprandiale di 2 ore superiore a 6,7 mmol per litro (120,6 mg per decilitro). I criteri di esclusione erano una diagnosi pregravidica di diabete, una controindicazione alla metformina, un’anomalia fetale, ipertensione gestazionale, preeclampsia, restrizione della crescita fetale e membrane rotte.

La randomizzazione è stata eseguita con una dimensione del blocco di quattro ed è stata stratificata secondo il sito e l’età gestazionale (da 20 settimane a 27 settimane 6 giorni, o da 28 settimane a 33 settimane 6 giorni). Tutti i siti hanno concordato di mirare ai livelli di glucosio capillare raccomandati dall’ADIPS25 (livello dopo un digiuno notturno, <5,5 mmol per litro; livello postprandiale di 2 ore, <7,0 mmol per litro), anche se diversi siti hanno puntato a livelli inferiori.

Le donne hanno ottenuto i farmaci prescritti dalle loro farmacie locali. La metformina (Metomin in Nuova Zelanda e Diaformin in Australia) è stata iniziata alla dose di 500 mg una o due volte al giorno con il cibo e aumentata, in genere in un periodo di 1 o 2 settimane, per soddisfare gli obiettivi glicemici fino a una dose massima giornaliera di 2500 mg. Se gli obiettivi non venivano raggiunti con la sola metformina, veniva aggiunta l’insulina. La metformina veniva interrotta se si sviluppavano controindicazioni materne (come la compromissione epatica o renale o la sepsi) o il ritardo di crescita del feto. L’insulina è stata prescritta secondo la pratica abituale.

Raccolta dei dati

I dati demografici e clinici sono stati registrati all’arruolamento. I campioni di sangue sono stati ottenuti dopo un digiuno notturno per valutare la glicemia di base e per garantire che i risultati dei test di funzionalità renale ed epatica non precludessero l’uso della metformina. Il glucosio, l’emoglobina glicata e i trigliceridi sono stati misurati in laboratori locali; il glucosio è stato misurato nel plasma venoso con il metodo dell’esochinasi e l’emoglobina glicata è stata misurata con metodi che hanno dato risultati coerenti con quelli del Diabetes Control and Complications Trial. Le donne hanno eseguito le misurazioni della glicemia a casa con l’uso di un misuratore MediSense; i risultati dopo un digiuno notturno e i risultati postprandiali di 2 ore sono stati scaricati e trascritti nel database. A 36-37 settimane di gestazione, il glucosio plasmatico venoso è stato nuovamente misurato dopo un digiuno notturno. Al momento del parto, sono state registrate le complicazioni della gravidanza, l’indicazione al parto, la modalità del parto e le complicazioni neonatali.

Dopo il clampaggio del cordone ombelicale, il sangue cordonale è stato raccolto in provette contenenti EDTA e in provette normali e inviato per la lavorazione entro 10 minuti dalla raccolta o conservato in ghiaccio per la lavorazione entro 90 minuti. Dopo la centrifugazione, le aliquote da 1 ml sono state conservate in un congelatore a -80°C. La concentrazione di insulina nel siero è stata misurata in un unico laboratorio con l’uso di un analizzatore automatico Roche Diagnostics Elecsys 2010 e un kit di insulina Elecsys 1010/2010 (n. 2017547). Ad ogni campione è stato aggiunto un volume uguale di polietilenglicole-6000 al 25% per precipitare gli anticorpi prima dell’analisi. I coefficienti di variazione della concentrazione di insulina erano 1,8% a 1050 pmol per litro (175 mU per litro), 2,0% a 330 pmol per litro (55 mU per litro) e 4,8% a 38 pmol per litro (6 mU per litro).

Esiti dello studio

L’esito primario era un insieme di complicazioni neonatali, con componenti scelti per riflettere importanti effetti avversi dell’esposizione fetale all’iperglicemia materna che potrebbero essere modificati dal trattamento e direttamente influenzati dal passaggio della metformina attraverso la placenta.24 I componenti dell’esito composito erano ipoglicemia neonatale (due o più valori di glucosio neonatale <2.6 mmol per litro), distress respiratorio (necessità di almeno 4 ore di supporto respiratorio con ossigeno supplementare, pressione positiva continua delle vie aeree o ventilazione intermittente a pressione positiva durante le prime 24 ore dopo il parto), necessità di fototerapia, trauma alla nascita (lesioni al bambino al momento del parto, documentate come lievi se erano presenti lividi o abrasioni alla nascita ma risolte prima delle 6 settimane post partum; sono state registrate anche lesioni più gravi), punteggio Apgar di 5 minuti inferiore a 7, o nascita prematura (<37 settimane di gestazione). I neonati sono stati monitorati per l’ipoglicemia misurando i livelli di glucosio nel sangue entro 2 ore dalla nascita e prima di ogni alimentazione fino a quando sono stati raggiunti valori di glucosio consecutivi di 2,6 mmol per litro (46,8 mg per decilitro) o superiori. Letture inferiori a 2,6 mmol per litro e inferiori a 1,6 mmol per litro (28,8 mg per decilitro) sono state documentate, così come il trattamento per l’ipoglicemia.

Le complicazioni ipertensive materne sono state diagnosticate secondo le linee guida australiane.26 I percentili del peso alla nascita sono stati calcolati con l’uso di un calcolatore personalizzato27 che regola il sesso e l’età gestazionale del bambino, così come l’altezza materna, il peso all’inizio della gravidanza, il gruppo etnico e la parità. Le misurazioni antropometriche neonatali, tra cui la lunghezza del tallone, la lunghezza della cresta, la circonferenza della testa, la circonferenza del torace, la circonferenza addominale, la circonferenza del braccio medio-superiore, lo spessore della piega cutanea del tricipite e la piega cutanea sottoscapolare, sono state ottenute entro 48 ore dalla nascita da personale specializzato.24 Un questionario è stato somministrato alle madri nella prima settimana post-partum per valutare l’accettabilità del trattamento.

Gli eventi avversi sono stati riportati al comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza. Gli effetti collaterali dei farmaci e le complicazioni della gravidanza sono stati documentati alle visite cliniche, e gli investigatori sono stati informati dei ricoveri. Le anomalie congenite e gli eventi che erano fatali, pericolosi per la vita, associati a grave disabilità o incapacità, richiedevano un’ospedalizzazione prolungata (a parte l’ospedalizzazione legata agli eventi previsti della gravidanza), o richiedevano un intervento importante per prevenire un altro esito grave sono stati classificati come eventi avversi gravi. Altre misure delle complicazioni neonatali erano l’ammissione a un’unità di terapia intensiva neonatale di livello 2 o 3, la durata del soggiorno nell’unità di terapia intensiva neonatale e la diagnosi alla dimissione dall’ospedale. Nei casi in cui è stato misurato il pH fetale nel sangue del cuoio capelluto o del cordone ombelicale, è stato registrato il valore più basso. Le misure di risultato secondarie erano la composizione corporea materna e neonatale, il controllo glicemico materno, le complicazioni ipertensive materne, la tolleranza materna al glucosio a 6-8 settimane post partum e l’accettabilità del trattamento.

Analisi statistica

La stima pre-test della frequenza del risultato primario era del 30% (sulla base dei dati locali delle donne che erano state trattate con insulina). I tassi previsti per ogni componente erano il 14% per l’ipoglicemia, il 5% per il distress respiratorio, il 5% per la fototerapia, l’1,5% per il trauma da parto, meno dell’1% per i punteggi Apgar inferiori a 7, e il 15% per il parto pretermine. I neonati potevano soddisfare uno o più criteri. Lo scopo primario dello studio era di escludere un aumento clinicamente significativo (dal 30% al 40%) nel gruppo metformina. Sono stati utilizzati calcoli a due code per escludere una differenza significativa in entrambe le direzioni. Per una potenza dell’80% e un livello di significatività del 5%, erano necessari 375 soggetti in ogni gruppo.

I dati sono stati riassunti come frequenze o percentuali per le variabili categoriche e come medie e deviazioni standard o mediane e intervalli interquartili per le variabili continue, a seconda della distribuzione. Le differenze tra i gruppi di trattamento sono state confrontate con il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche e un test t a due campioni o il test Mann-Whitney per le variabili continue. Oltre ai confronti tra i gruppi assegnati a caso, sono stati analizzati separatamente i dati delle donne del gruppo metformina che sono state trattate con la sola metformina e quelle che hanno avuto insulina supplementare, riconoscendo che questi non erano sottogruppi randomizzati. Le analisi sono state eseguite con il software SAS, versione 9.1 per Windows. I rischi relativi sono riportati con intervalli di confidenza al 95%.

Due analisi ad interim sono state condotte e riviste dal comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza. I valori P sono stati aggiustati con il metodo Peto-Haybittle. Gli sperimentatori dovevano essere informati se veniva rilevata una differenza nell’esito primario tra i gruppi di trattamento di tre o più deviazioni standard.