Alcuni concetti fondamentali sulla visione la rendono veramente unica. Uno di questi concetti fondamentali è che la visione è un’abilità appresa che si sviluppa nel tempo. Alla nascita, i bambini vengono abitualmente sottoposti a un test del potenziale evocato uditivo, che è efficace nel rilevare la perdita dell’udito. La vista può essere testata in questo momento, ma il test del potenziale evocato avisuale non può rilevare tutti i problemi di visione. Il sistema visivo subisce profondi cambiamenti di sviluppo nei primi anni di vita, specialmente durante l’infanzia e la prima infanzia.
Pertanto, la diagnosi precoce e il trattamento dei problemi visivi possono migliorare lo sviluppo motorio, cognitivo e sociale.1 I disturbi visivi sono la quarta disabilità più comune negli Stati Uniti e la condizione di handicap più prevalente nei bambini.2 Si stima che dal 2% al 5% dei bambini in età prescolare – quasi quattro milioni di bambini in tutto il mondo – abbiano problemi di vista.3
Un rapporto del National Eye Institute indica che la menomazione visiva nei bambini è associata a ritardi nello sviluppo e alla necessità di speciali servizi educativi, professionali e sociali in età adulta.4 Dei 20 milioni di bambini in America sotto i cinque anni, solo il 14% ha fatto un esame della vista. Quindi, quasi 18 milioni di bambini non hanno ricevuto un esame della vista prima di entrare a scuola.5
Gli optometristi possono adottare un approccio proattivo nell’affrontare questa statistica allarmante. Una delle vie più nuove per fornire esami agli infanti è il programma InfantSEE. Gestito da Optometry’s Charity-The AOAFoundation, InfantSEE è un programma attraverso il quale gli optometristi fornire eyeexaminations per i bambini durante il loro primo anno di vita-un momento critico in cui eventuali risultati possono essere trattati in modo proattivo. Il programma è progettato per i bambini tra i sei e i 12 mesi di età. Nove mesi è l’età ideale per esaminare un neonato. Entro i nove mesi di età, il bambino è facile da esaminare, collabora bene e ha anche subito significative tappe di sviluppo visivo.
Tutti i bambini, e i neonati in particolare, vi danno una quantità finita di tempo per esaminarli prima che la loro attenzione si sposti su qualcos’altro.Il problema è che non sapete quanto tempo avete! Quindi, la chiave è procedere all’esame in modo efficiente. Inoltre, cercate di ottenere quante più informazioni possibile nel più breve tempo possibile. Quindi, ecco alcuni consigli che possono aiutare quando si trova un paziente molto giovane sulla sedia dell’esame.
Il tempo e i metodi contano
In generale, è una buona idea esaminare i bambini al mattino. Infatti, è una buona idea programmare il vostro InfantSEEE e i pazienti anziani al mattino – fa una grande combinazione di area di ricevimento. I genitori dovrebbero completare un questionario di storia prima dell’arrivo, sia online o attraverso un documento che possono inviare per posta. L’obiettivo è quello di rendere i genitori rilassati e concentrati sul bambino, non sulle scartoffie, quando arrivano. Prima di iniziare l’esame, rivedete l’anamnesi per cercare le aree di preoccupazione. Entrando nella stanza, osservate la struttura generale degli occhi e del viso del bambino, l’allineamento degli occhi, la posizione della testa e se il bambino stabilisce o meno un contatto visivo. I bambini amano guardare le luci e i volti e, per la maggior parte, non hanno paura.
L’esame si basa molto sulla misurazione oggettiva.Test degli occhi di un bambino prima binocularmente, al fine di ridurre al minimo le interruzioni del sistema binoculare. I bambini trovano le facce affascinanti; le marionette da dito con personaggi dei cartoni animati o facce sono obiettivi particolarmente attraenti. Inoltre, come la maggior parte dei giovani pazienti, i bambini hanno un breve periodo di attenzione e amano i cambiamenti. Un obiettivo che può essere illuminato manterrà l’interesse se è stato inizialmente visto non illuminato e poi illuminato. Usate questo obiettivo per valutare gli inseguimenti, il punto di convergenza, le saccadi e i campi di confronto. Utilizzare un prisma 10pd base-up davanti a un occhio per valutare lo stato di fissazione e dedurre le differenze di acuità interoculare. Il Keystone BasicBinocular Test è un metodo per valutare la stereopsi. Utilizza anaglifi e caratteristiche obiettivi che sono attraenti per i bambini.
Osservare se il bambino si allunga o meno verso l’obiettivo di fronte al piano della carta. Il genitore può assistere tenendo gli occhiali anaglifici di fronte al viso del bambino mentre si presenta il bersaglio. I test di stereopsi che non richiedono occhiali polarizzati o anaglifici, come la Torre Stereo di Ottica Sintetica e il Test LangStereo, sono disponibili, anche se sono tipicamente più adatti per bambini leggermente più grandi. Il test di Hirschberg fornisce una misura dell’allineamento oculare in pochi secondi. Abbassate le luci della stanza (variare l’illuminazione aiuta anche a controllare l’attenzione); il bambino guarderà il transilluminatore e voi potrete osservare l’allineamento oculare mentre guardate i riflessi del Purkinje. Quantificare l’entità della deviazione utilizzando il metodo Krimsky: Aggiungere il prisma fino a quando i riflessi sembrano essere allineati o utilizzando il fattore di conversione 1mm = 22pd.
Inoltre, eseguite un rapido test di copertura mentre il bambino vede il transilluminatore. Mettete la vostra mano (quella che non tiene il transilluminatore) sopra la testa del bambino e usate il pollice come occlusore. Il test di Brückner è veloce e facile da eseguire e fornisce una grande quantità di informazioni. Può rilevare ambliopia, strabismo, anisocoria, anisometropia, ammetropia, opacità media e altro. Eseguire questo test a 80cm a 100cm in una stanza poco illuminata. Puntate la luce dell’oftalmoscopio sul viso del bambino in modo che entrambi gli occhi siano illuminati simultaneamente, e iniziate con una lente highplus nell’oftalmoscopio. Diminuire il più fino a quando i riflessi rossi sono visualizzati chiaramente. Confrontare il colore, la luminosità e la simmetria dei riflessi. L’occhio che è strabico apparirà più luminoso come si sta visualizzando la porzione anon-maculare della retina – ha meno pigmento maculare e thereforereflects più luce. Allo stesso modo, l’occhio con la pupilla più grande (anisocoria) o lo stato refrattivo più alto apparirà più luminoso. Un facile dispositivo mnemonico per questi esami è “più luminoso è male”. Questo test richiede solo un momento, ma fornisce una grande quantità di informazioni.
Il metodo preferito per la retinoscopia infantile è il metodo Mohindramethod, che viene eseguito monocularmente al buio mentre il bambino visualizza il retinoscopio. Per i neonati, sottrarre 0.75D dalla vostra scoperta lorda, e per i bambini di più di due anni di età, sottrarre 1.25D dalla vostra retinoscopia-questo è il tipo di retinoscopia non cicloplegica che più closelycorrelates con retinoscopia cicloplegica. Usate la vostra mano per occludere un occhio mentre tenete la lente di prova davanti all’altro occhio del bambino.
Quanto tempo richiede un esame del neonato?
Gli esami dei neonati richiedono meno tempo di quelli degli adulti. Dopo tutto, il vostro esame è oggettivo; non chiedete al bambino: “Qual è meglio, uno o due?”. In effetti, gli esami dei neonati sono molto più facili e veloci dell’esame di un bambino di due anni. Una volta che si rivede la documentazione compilata e si inizia l’esame, non ci vogliono più di 15-20 minuti fino all’instillazione delle gocce.
Dopo l’instillazione delle gocce, il genitore e il bambino aspettano nell’area di ricezione fino a quando le gocce fanno effetto; quando si riporta il bambino dentro, si passano altri 5-10 minuti per eseguire una retinoscopia umida e un’oftalmoscopia indiretta; rivedere i risultati con il genitore richiede ancora qualche minuto.
Ecco fatto! Il genitore e il bambino se ne vanno, molto grati per la vostra cura e preoccupazione. Per assicurarsi che l’esame scorra senza intoppi, assicuratevi che il genitore abbia completato i moduli di anamnesi e i documenti e che voi li abbiate esaminati prima di iniziare l’esame. Programmare i pazienti InfantSEEE al mattino. A seconda del programma dell’ufficio, è possibile programmare gli appuntamenti InfantSEE per un tempo compreso tra 15 e 30 minuti.
Misurazione dell’acuità
Ora si è finalmente pronti a valutare l’acuità. Una tecnica di osservazione preferenziale forzata è la migliore; al bambino vengono presentati due obiettivi simultaneamente, uno vuoto e l’altro con un reticolo di onde quadrate (strisce). Presentate le piastre con i motivi di fronte al bambino, senza che voi sappiate quale delle due ha il motivo, mentre guardate il bambino da dietro la piastra di prova. Dopo aver notato in quale direzione il bambino si è fissato, vedi se il bambino ha scelto di vedere il modello. Continuate a procedere con obiettivi sempre più sottili fino a quando il bambino non risponde, e tenete presente che a volte il bambino smette di rispondere perché è annoiato. In questi casi, presentare il piatto di prova verticalmente per creare varietà e riattivare l’interesse del bambino.
Ricorda che questa misurazione dell’acutezza non rappresenta l’acutezza massima del bambino; misura semplicemente ciò a cui lui o lei ha risposto quel giorno. Tuttavia, diventa la linea di base per i test futuri. La prossima volta, youdonon deve iniziare con le strisce più grandi. Invece, puoi affinare e andare avanti. Basate la vostra misurazione dell’acuità sulla vostra distanza di test e sullo spazio tra le strisce. Questo test è impegnativo per il bambino, quindi di solito viene eseguito verso la fine dell’esame, prima di instillare le gocce dilatanti. I bambini si affaticano facilmente con questo test, quindi viene spesso eseguito binocularmente alla prima visita. Se siete preoccupati per un occhio, allora testatelo prima alla visita di controllo.
Come iscriversi a InfantSEE
Il programma nazionale di salute pubblica InfantSEE è stato creato da American Optometric Association e Johnson & Johnson’s The Vision CareInstitute LLC, in risposta a una sfida dell’ex presidente degli Stati Uniti JimmyCarter. Due dei nipoti del presidente Carter avevano l’ambliopia che è stata rilevata solo quando erano a scuola. Affermò che se lui, un ex presidente degli Stati Uniti, istruito e con accesso alle migliori cure, non conosceva l’importanza dei primi esami oculistici completi per i bambini, allora nemmeno la maggior parte degli altri lo sapeva! Nel 2002, ha sfidato l’AOA a fare qualcosa per questo problema. Nel giugno 2005 è nato InfantSEE.
Questo è il regalo di optometristi AOAmember: un esame optometrico per ogni bambino in questo paese durante i loro primi anni di vita. Dall’inizio di InfantSEE, quasi 8.000 optometristi si sono iscritti a questo programma di salute pubblica. Il programma non solo cambia la vita dei bambini, ma ha effettivamente salvato anche le vite! I membri dell’AOA hanno l’opportunità di educare i loro pazienti circa l’importanza di una vita di cura della vista, e che la cura può iniziare già a sei mesi di età.
L’appartenenza all’AOA è un pre-requisito per fornire assistenza. Se sei già membro dell’AOA, visita www.infantsee.org/enroll.xmlto e iscriviti. Se non sei un membro, ma vorrebbe diventare uno, pleasecontact la vostra associazione optometrica di stato per iniziare il processo.Tutti i nuovi fornitori ricevono un pacchetto di benvenuto che include:
– lettera di benvenuto dal presidente AOA.
– lettera di accordo per la partecipazione a InfantSEE.
– Accordo di licenza del marchio InfantSEE.
– Fornitura di materiale promozionale.
– CD didattico su come eseguire una valutazione InfantSEE.
– FAQ per il personale.
– Guida alla sedia.
– Fornitura di moduli di valutazione clinica, moduli di storia del paziente ed etichette di ritorno.
Tracciamento dello sviluppo
Questo è tutto! Avete valutato tutte le aree essenziali: storia, binocularità, stato refrattivo, salute oculare eacuità. Ora, è necessario determinare se il bambino è sulla developmentalsuperhighway o è “fuori pista”. Se il bambino presenta fattori di rischio fuori dalla norma, è essenziale un attento monitoraggio. Per i problemi di rifrazione, ricordate la regola del 3×3: il bambino ritorna per tre controlli dei progressi a tre mesi di distanza. È importante lasciare spazio all’emmetropizzazione, il modo in cui Madre Natura aiuta la maggior parte dei bambini a sviluppare una visione normale. Dopo tre visite, tuttavia, se il bambino è ancora al di fuori della norma refrattiva, la prescrizione di lenti correttive è indicata. L’esecuzione di visite oculistiche per bambini consente di avere un ampio tempo per monitorare l’emmetropizzazione e determinare se è necessario intervenire. Mentre le nuove ricerche indicano che la neuroplasticità continua per tutta la vita, un intervento precoce facilita un buon sviluppo visivo, che può avere un profondo impatto sullo sviluppo motorio, sociale e cognitivo.6 Per massimizzare lo sviluppo della stereopsi, prima viene stimolata la corteccia visiva attraverso punti retinici corrispondenti, meglio è.7 Esaminando il bambino prima dell’età di un anno, è possibile intervenire quando la binocularità è anormale e fornire l’opportunità di sviluppare una buona stereopsi e prevenire l’ambliopia.Che meravigliosa opportunità abbiamo! Gli optometristi possono aiutare un bambino a sviluppare le migliori capacità visive possibili.8 Spero che prenderete in considerazione di unirvi a me e agli altri 8.000 membri dell’AOA iscritti come fornitori InfantSEE.Questi bambini hanno bisogno del vostro aiuto, e voi potete fare davvero la differenza nelle loro vite!
Dr. Thau, un Fellow dell’American Academy of Optometry e un Fellow del College of Optometrists in Vision Development, è un professore associateclinico presso il SUNY State College of Optometry e un amministratore dell’American Optometric Association. È stata un fornitore InfantSEE dall’inizio del programma nel 2005.
1. Duckman RH. Sviluppo visivo, diagnosi e trattamento del paziente pediatrico. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. American Academy of Pediatrics. Progetto Miglioramenti della salute materna e infantile: Sintesi del progetto. 2001 Aug.
4. Rapporto della Task Force sulla menomazione della vista e la sua riabilitazione. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America. Strategie di pratica: ritorno a scuola. Optometria 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forenhanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain.Neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. Sviluppo visivo, diagnosi e trattamento del paziente pediatrico. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. 2nd ed.Available at: http://aoa.org/x4816.xml (Accesso settembre 2009).
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