Di Zoe E. Lawrence, MD

Peer Reviewed

Sono le 7 del mattino e il tirocinante sta facendo il giro dei segni vitali notturni. Un paziente diabetico di mezza età che ha presentato un NSTEMI aveva una temperatura di 99,5°F un’ora fa. Lo specializzando passa al paziente successivo, perché 99,5°F è più alta della normale temperatura corporea, ma non è una febbre, quindi non è necessario alcun intervento… o forse sì?

La febbre è probabilmente il segno più facile da identificare della malattia. In tutto il mondo e risalendo a migliaia di anni fa, sia i profani che i medici riconoscono la correlazione tra febbre e malattia. Anche se il senso generale che una febbre significa un aumento della temperatura corporea è pervasivo, la definizione esatta di una febbre è un dibattito in corso, così come il suo scopo biologico. Il dizionario offre una definizione vaga di febbre che si riferisce semplicemente a un aumento della temperatura corporea al di sopra del normale, ma nella pratica medica, una temperatura di 100.4°F o superiore è generalmente considerata una vera febbre.

Il rigore con cui questa definizione è sostenuta può dipendere dallo scenario clinico. Il CDC e l’OMS approvano pubblicamente questa definizione di febbre, tuttavia, l’IDSA aggiunge un ulteriore qualificatore in caso di neutropenia febbrile, definendo una febbre come una temperatura di 100,4°F o superiore per almeno un’ora, o una singola temperatura di 101°F o superiore. Questa differenza può essere attribuibile all’obiettivo della definizione – il CDC e l’OMS cercano di identificare le persone con malattia che possono essere soggette a quarantena nazionale o estera, mentre l’IDSA sta guidando la pratica clinica nelle impostazioni di cura intensiva. È interessante notare che tutti e tre questi gruppi si basano sul cut-off accettato di 100.4°F, anche se l’evidenza dietro questo numero non è così chiara come la pervasività di questa definizione porterebbe a credere.

La definizione comunemente citata di una febbre come una temperatura corporea di 100.4°F o superiore è attribuita a un lavoro del 1868 di Carl Reinhold August Wunderlich. Dopo aver analizzato oltre un milione di letture di temperatura da 25.000 pazienti, Wunderlich trovò che la temperatura ascellare media era di 98,6°F . Ha concluso che la temperatura di una persona sana si mantiene all’interno di una gamma ristretta, raramente oscillando più di 0,9 °F dalla sua linea di base. Ha anche identificato il limite superiore della gamma di temperature normali in una persona sana come 100,4°F, e quindi ha definito una febbre come qualsiasi temperatura al di sopra di questa soglia. Come Wunderlich abbia registrato e analizzato questa gigantesca quantità di dati in un’epoca precedente ai computer e ai software statistici è discutibile nella migliore delle ipotesi, ma oltre un secolo dopo, la sua definizione è ancora ampiamente accettata.

Riconoscendo il fatto che le linee guida moderne sulla temperatura si basano su questi dati anziani, Mackowiak et al si sono impegnati a valutare i concetti pubblicati da Wunderlich. In uno studio su 148 pazienti sani, hanno raccolto 700 registrazioni di temperatura e hanno trovato una media di 98,2°F, una mediana di 98,2°F e una modalità di 98,1°F. Questo studio ha trovato che la temperatura orale massima in un adulto sano era di 99,9°F e quindi ha concluso che qualsiasi temperatura superiore a 99,9°F costituisce una febbre. Usando questa definizione di febbre, lo stesso gruppo ha trovato che la temperatura di picco durante la malattia clinica con shigella era significativamente correlata al numero totale di segni e sintomi dell’infezione. Questo risultato mette in discussione l’importanza di stabilire un valore di cutoff di temperatura ferma; poiché i valori più alti significano pazienti più malati, la febbre è una scala non un valore binario.

Small e Clements hanno condotto un’analisi retrospettiva di coorte in un dipartimento di emergenza, e dopo aver analizzato le registrazioni per oltre 121.000 pazienti, ha trovato che una temperatura iniziale di maggiore di 100.4°F alla presentazione al DE aveva una specificità >99% per la diagnosi di infezione tra gli adulti. Tuttavia, l’utilizzo di una soglia di 99,5°F ha aumentato la sensibilità di predire l’infezione senza incidere molto sulla specificità. Come tale, essi sostengono che la definizione di febbre dovrebbe essere abbassata a 99.5°F. Altre fonti ancora sostengono che, data la variabilità delle prove, qualsiasi aumento della temperatura superiore a 1,8°F al di sopra della normale temperatura corporea diurna costituisce una febbre e che questo punto può variare da paziente a paziente e da mattina a sera.

Come se la confusione sulla definizione di febbre non fosse sufficiente, ci sono eccezioni a questa definizione già nebulosa, e in alcune popolazioni i pazienti infetti possono non aumentare la loro temperatura corporea. Per esempio, gli anziani a volte hanno una risposta febbrile attenuata o ritardata, e i pazienti anziani infetti possono non avere una vera risposta febbrile. La fisiopatologia alla base di questo cambiamento nella risposta alla febbre con l’età deve ancora essere accuratamente definita, tuttavia i modelli animali suggeriscono che la diminuzione della produzione di citochine può essere responsabile. Altre ricerche dimostrano che i pazienti con lesioni del midollo spinale hanno anche una risposta febbrile fisiologicamente smussata a causa della disfunzione autonomica e della paralisi, che provoca un’alterazione dei brividi, uno dei meccanismi chiave del corpo per aumentare la temperatura interna. Di conseguenza, la temperatura non si eleva nella stessa misura che in un individuo sano, e temperature più basse possono essere coerenti con risposte febbrili in questi pazienti.

I pazienti con lesioni del midollo spinale non sono gli unici pazienti neurologici con interruzione della risposta termoregolatoria. I pazienti con emorragia subaracnoidea e altre lesioni cerebrali primarie possono sviluppare una febbre inspiegabile chiamata febbre centrale. Si pensa che le febbri centrali siano secondarie a un’interruzione delle normali vie di regolazione termica e rappresentano una forma completamente diversa di febbre. Inoltre, il colpo di calore e l’ipertermia sono patofisiologicamente diversi dalla febbre. In queste condizioni, la temperatura corporea è elevata senza un segnale corrispondente dalle vie di termoregolazione. Al contrario, la febbre è un innalzamento della temperatura corporea che si verifica in concomitanza con un aumento del set point ipotalamico.

Anche se è forse uno dei fatti medici più ampiamente accettati, la definizione di febbre si basa su dati vecchi più di un secolo che non sono stati ricreati con successo nell’era moderna della medicina basata sulle prove. Quindi, la prossima volta che un paziente ha una temperatura di 99,5°F, forse dovremmo tutti pensare più criticamente e indagare per altri marcatori di risposta infiammatoria sistemica prima di considerare quella temperatura come una variante normale. Dopo tutto, cos’è la febbre?

La dottoressa Zoe E. Lawrence è un medico residente presso la NYU Langone Health

Peer reviewed by Howard Leaf, MD, medicina interna, NYU Langone Health

Immagine per gentile concessione di Wikimedia Commons

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