La menopausa è definita come l’assenza di mestruazioni per un anno intero, come ho detto nella parte 1 di questa serie in 2 parti sulla menopausa (la parte 1 ha discusso i sintomi vasomotori). L’età media della menopausa negli Stati Uniti è di 51,3 anni, e più dell’85% delle donne sperimenterà sintomi da carenza di estrogeni legati a questa fase della vita femminile. I sintomi vasomotori (VMS), in particolare le vampate di calore e la sudorazione notturna, sono i sintomi più comuni della menopausa. Tuttavia, i sintomi vaginali, in particolare la secchezza vaginale secondaria all’atrofia vulvovaginale (VVA), hanno un impatto significativo sulla qualità della vita.

La VVA colpisce fino al 45% delle donne negli Stati Uniti, ma solo una frazione di loro affronta il problema con il proprio medico. Inoltre, una frazione ancora più piccola di operatori sanitari affronta l’argomento con i loro pazienti. Questa è certamente un’area di preoccupazione per i nostri pazienti, e la VVA non dovrebbe essere trascurata come parte del loro mantenimento generale della salute.

Lo stato ipoestrogenico associato alla menopausa provoca cambiamenti anatomici e fisiologici nel tratto genitourinario femminile. Questi cambiamenti includono:

– Perdita di cellule epiteliali superficiali, causando un assottigliamento di questi tessuti.
– Perdita di rughe vaginali.
– Perdita di elasticità vaginale.
– Restringimento e accorciamento della vagina.
– Perdita di grasso sottocutaneo nelle grandi labbra.
– Diminuzione dei peli pubici.
– Restringimento dell’introito.
– Fusione delle piccole labbra.
– Riduzione del cappuccio clitorideo (o prepuzio clitorideo) e dell’uretra.
– Esaurimento del glicogeno nelle cellule epiteliali vaginali.
– Diminuzione dei lattobacilli e conseguente alterazione della flora vaginale.
– Alcalinizzazione del pH vaginale.
– Aumento del rischio di infezioni e traumi genitali/vaginali.
– Diminuzione delle secrezioni vaginali, della lubrificazione e della secchezza vaginale.

Questi cambiamenti causano spesso sintomi fastidiosi di secchezza vulvovaginale, perdite anormali, prurito, irritazione e, più angosciante di tutti, sesso doloroso (dispareunia). Gli studi hanno indicato che la causa principale del disturbo da desiderio sessuale ipoattivo è la dispareunia. Inoltre, fino al 55% delle donne in postmenopausa con secchezza vaginale hanno qualche forma di disfunzione sessuale. Questi numeri sono ancora più alti nelle donne che sono sopravvissute al cancro al seno. Questi sintomi possono avere un effetto negativo sulla funzione sessuale delle donne, sull’autostima e sulla qualità generale della vita.

E una donna non ha bisogno di essere sessualmente attiva per essere colpita dalla VVA. Nelle donne non sessuali, la VVA causa secchezza, prurito e irritazione. Una delle migliori descrizioni che ho sentito da una paziente sintomatica è stata questa: “Sono secca come la sabbia là sotto, dottore. Cosa posso fare per questo?”

Fortunatamente, le donne non devono soffrire in silenzio. Come loro fornitori di assistenza sanitaria, possiamo educare i nostri pazienti sulle opzioni di trattamento per questo problema della menopausa.

Opzioni di trattamento disponibili

L’approccio di prima linea per le donne con VVA lieve è la terapia locale non ormonale, come i lubrificanti. Quando applicati prima del rapporto sessuale, i lubrificanti dovrebbero aiutare ad alleviare l’attrito e successivamente diminuire il dolore legato alla secchezza vaginale durante il sesso.

Sono disponibili anche idratanti vaginali, e anche questi possono aiutare a minimizzare l’attrito durante il rapporto. A differenza dei lubrificanti, tuttavia, le creme idratanti vaginali aderiscono alla pelle e aiutano a trattenere l’umidità. Anche se i dati sull’efficacia delle creme idratanti vaginali sono limitati, questi prodotti aiutano a migliorare la secchezza vaginale, l’equilibrio del pH e l’elasticità e possono anche aiutare a ridurre il prurito.1 In genere, le creme idratanti vaginali devono essere applicate più spesso che appena prima del rapporto sessuale, poiché le creme idratanti sono destinate a fornire un sollievo “a lungo termine” della secchezza vaginale. Alcuni rapporti citano che gli effetti di un’applicazione possono durare fino a 3 o 4 giorni.

Poiché l’eziologia sottostante alla VVA è l’assenza di estrogeni, va da sé che il miglior trattamento per questi sintomi è quello di ripristinare gli estrogeni nei tessuti urogenitali. Se la paziente ha sintomi da moderati a gravi da VVA e questo le causa più angoscia di altri sintomi postmenopausali, come la VMS, allora l’estrogeno locale topico è il trattamento raccomandato.

Ci sono diverse modalità – anelli, compresse e creme – e dosi tra cui scegliere, con il modulatore selettivo del recettore degli estrogeni (SERM) ospemifene che è l’opzione più recente per il trattamento (Tabella).

Secondo la North American Menopause Society, l’aggiunta di progestinico nelle donne che usano estrogeni vaginali a basso dosaggio non è più indicata.2 Inoltre, gli studi clinici hanno dimostrato che gli estrogeni locali non avevano effetti rilevabili sull’incidenza del tromboembolismo venoso.3

Di solito prescrivo la dose topica più bassa necessaria per ottenere risultati. È importante valutare ogni paziente individualmente e adattare il trattamento alle sue esigenze specifiche. Educare i pazienti all’uso corretto del farmaco e all’importanza del dosaggio di mantenimento. Inoltre, i pazienti devono essere consapevoli che l’inversione di questi cambiamenti non avviene durante la notte. Piuttosto, spesso ci vogliono da due a sei settimane prima che si verifichi un cambiamento evidente. Tuttavia, se usati correttamente, questi prodotti di solito fanno miracoli nel giro di poche settimane. I risultati sono evidenti sia all’esame clinico che dal livello di soddisfazione dei pazienti.

1. Bollettino di pratica ACOG n. 141: gestione dei sintomi della menopausa. Obstet Gynecol. 2014;123:202-216.

2. Gestione dell’atrofia vulvovaginale sintomatica: 2013 position statement di The North American Menopause Society. Menopausa. 2013;20:888-902. DOI: 10.1097/gme.0b013e3182a122c2

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 556: terapia estrogenica postmenopausale: via di somministrazione e rischio di tromboembolia venosa. Obstet Gynecol. 2013;121:887-890.