Discussione

I pazienti con asma difficile da trattare rimangono sintomatici nonostante le alte dosi di ≥ 2 farmaci per il controllo dell’asma.2 Tali pazienti sono solitamente sottoposti a trattamento sistemico con corticosteroidi per molti anni e quindi sperimentano gli effetti collaterali sistemici di tali farmaci. Il trattamento dei pazienti asmatici difficili da trattare deve essere sistematico e iniziare con la conferma della diagnosi.2 Tosse, respiro sibilante e dispnea sono sintomi respiratori comuni che potenzialmente hanno una diagnosi differenziale estesa. Anche se l’asma è la causa più comune di tosse, respiro sibilante e dispnea in tutte le età, l’asma è spesso attribuita in modo inappropriato a sintomi di altre cause.5 La diagnosi differenziale negli adulti include la presenza di BPCO, disfunzione delle corde vocali e malattie benigne o maligne dell’albero tracheobronchiale (Tabella).6,7

I casi presentati di malattia tracheale benigna che sono stati erroneamente diagnosticati come asma stavano usando > 2 farmaci di controllo dell’asma, avevano frequenti ospedalizzazioni, e prendevano corticosteroidi sistemici per molti anni. Entrambi i pazienti erano casalinghe e non avevano alcuna esposizione ambientale o professionale. Il caso 1 aveva un restringimento diffuso del sistema tracheobronchiale dovuto alla calcificazione diffusa degli anelli cartilaginei. La calcificazione tracheale può essere osservata nella policondrite recidivante, nella tracheobroncopatia osteocondroplastica, nell’amiloidosi, nel rinoscleroma e nella sindrome di Keutel.

La policondrite recidivante è una rara sindrome autoimmune caratterizzata da infiammazione cartilaginea ricorrente, con distruzione e fibrosi.8 Varie strutture cartilaginee, come l’orecchio, il naso, le articolazioni, la laringe e l’albero tracheobronchiale, possono essere coinvolte.9 L’ispessimento della parete tracheale e la distruzione degli anelli cartilaginei sono risultati fondamentali, mentre la regione membranosa posteriore è risparmiata.10 La diagnosi si basa sulla presenza di ≥ 3 di: condrite auricolare bilaterale, poliartrite infiammatoria non erosiva sieronegativa, condrite nasale, infiammazione oculare, condrite delle vie respiratorie e danno vestibolare audio. L’albero tracheobronchiale nel caso 1 era diffusamente coinvolto. La malattia era progredita durante i 4 anni precedenti. Gli anelli cartilaginei tracheobronchiali del paziente erano diffusamente calcificati, ma non distrutti. La deformazione della cartilagine nasale era evidente, e lei lamentava difficoltà di udito, anche se non c’erano segni di condrite auricolare. Non ha riportato alcuna storia di infiammazione oculare o poliartrite, e, come tale, la policondrite recidivante è stata considerata una possibile diagnosi.

La tracheobroncopatia osteocondroplastica e l’amiloidosi sono malattie del tessuto sottomucoso.8 La prima è caratterizzata da noduli osteocartilaginei sottomucosi multipli che risparmiano la membrana posteriore delle vie aeree. La seconda è la deposizione di materiale proteico anormale nel tessuto extracellulare. Esistono 3 forme di amiloidosi: depositi interstiziali diffusi, noduli polmonari singoli o multipli e, più comunemente, depositi tracheobronchiali sottomucosi.11 I depositi tracheobronchiali sottomucosi solitamente presentano calcificazione.12 L’amiloidosi si differenzia dalla tracheobronchopathia osteocondroplastica per il coinvolgimento della membrana posteriore. Il caso 1 aveva anelli cartilaginei calcificati e l’area sottomucosa era risparmiata.

Il rinoscleroma è un’infezione granulomatosa cronica e progressiva da Klebsiella rhinoscleromatis che colpisce le vie respiratorie superiori e inferiori.13 La malattia tracheobronchiale non è comune.14 L’ispessimento della parete tracheale, la deformità nodulare della mucosa, la stenosi sottoglottica e il restringimento concentrico della trachea e dei bronchi centrali sono i principali risultati radiologici.15 Una coltura positiva di Klebsiella rhinoscleromatis è diagnostica ma si osserva in < il 60% dei casi.16 Le caratteristiche radiologiche nel caso 1 erano coerenti con la malattia, ma non abbiamo potuto ottenere un campione per le indagini microbiologiche, perché il paziente non ha acconsentito.

La sindrome di Keutel è una sindrome rara caratterizzata da brachytelephalangism, calcificazione anomala della cartilagine, perdita dell’udito neurale e stenosi polmonare periferica.17 La maggior parte dei pazienti con sindrome di Keutel sono bambini e giovani adulti. Il caso 1 aveva 46 anni e l’esordio della malattia è avvenuto quando il paziente aveva 9 anni. La malattia radiologicamente era progredita durante i 4 anni precedenti, in assenza di altre caratteristiche sistemiche.

Il caso 2 è stato diagnosticato come tracheobroncomalacia, che è caratterizzata da una trachea debole e dai bronchi principali.18 Le normali vie aeree intratoraciche si dilatano durante l’ispirazione e si restringono durante l’espirazione, in base ai cambiamenti della pressione intratoracica durante il ciclo respiratorio. La tracheobroncomalacia può essere congenita, ma è più comunemente acquisita. L’intubazione prolungata, la tracheostomia, il trauma esterno, l’enfisema e le infezioni croniche sono i fattori eziologici più comuni nella tracheobroncomalacia dell’adulto.18 Molte di queste condizioni creano un coinvolgimento segmentale delle vie aeree, mentre le infezioni croniche e l’enfisema sono solitamente legati alla malattia diffusa. I sintomi più comuni della tracheobroncomalacia sono dispnea, respiro sibilante, tosse e produzione di espettorato. La diagnosi si basa solitamente sulla visualizzazione broncoscopica a fibre ottiche di un restringimento tracheale > 50% durante l’espirazione.18 Il trattamento è di solito conservativo, ma nei casi gravi sono indicati la CPAP, il posizionamento di stent o interventi chirurgici.

La tracheobroncomalacia congeniale è stata considerata come diagnosi nel caso 2, perché i suoi disturbi sono iniziati nell’infanzia; tuttavia, è stata respinta perché la malattia diffusa è di solito legata ad anomalie congenite e sindromi associate ad altri sistemi che vengono diagnosticati durante l’infanzia, e ad alcune anomalie cartilaginee con coinvolgimento di altre strutture cartilaginee.18

L’asma è la malattia più comune nella diagnosi differenziale del flusso espiratorio limitato. Molti pazienti con tracheobronchomalacia ricevono farmaci per l’asma prima della diagnosi definitiva. Il caso 2 aveva ricevuto quasi tutti i farmaci per l’asma disponibili per 3 anni. Poiché la trachea e i bronchi principali erano diffusamente coinvolti, abbiamo concluso che le infezioni croniche erano la causa dei sintomi del paziente.

I pazienti asmatici difficili da trattare devono essere valutati sistematicamente attraverso la diagnosi differenziale. Molte condizioni diverse devono essere responsabili della limitazione del flusso espiratorio. La diagnosi definitiva della malattia sottostante è cruciale per evitare un inutile trattamento a lungo termine con corticosteroidi ad alte dosi, che può avere gravi effetti collaterali sistemici piuttosto che un’azione terapeutica.