Diagnosi per immagini: Rapidly Enlarging Scrotal Hematoma: A Complication of Femoral Access?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Presentazione del caso

Un uomo di 69 anni con nota cardiomiopatia ischemica si è presentato al nostro Dipartimento di Emergenza con dolore al petto. È stato sottoposto a cateterismo cardiaco tramite approccio femorale destro con posizionamento di uno stent a rilascio di farmaco nella sua arteria discendente anteriore sinistra media, ed è stata iniziata una doppia terapia antipiastrinica con aspirina e clopidogrel. Dopo l’intervento, il sito dell’arteriotomia è stato sigillato con un dispositivo di chiusura vascolare Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH). Non sono state notate complicazioni postprocedura immediata. Durante la notte, il paziente ha sviluppato ipotensione con gonfiore del pene insieme a un ematoma scrotale in progressivo aumento (Figura 1). Nessun gonfiore o ematoma del sito di accesso era evidente. Una tomografia computerizzata dell’addome e della pelvi ha mostrato un tessuto molle che si estendeva dalla pelvi allo scroto (Figura 2). Il livello basale di
emoglobina del paziente prima della procedura era di 10,5 g/dl, e l’ematocrito era del 32,2%. Al momento della comparsa del gonfiore, l’emoglobina del paziente era scesa a 7,5 g/dl e l’ematocrito era sceso al 23,3%. Ha richiesto la trasfusione di 2 unità di globuli rossi confezionati.

Il mattino seguente, a causa di un continuo calo dell’emoglobina e del peggioramento del gonfiore scrotale, il paziente è stato portato urgentemente al laboratorio di cateterizzazione per l’angiografia femorale destra tramite approccio femorale sinistro. L’angiogramma femorale ha mostrato continui spruzzi di sangue dal sito di accesso dell’arteria femorale comune destra (Figura 3), probabilmente a causa della puntura della parete posteriore durante il cateterismo cardiaco. L’angioplastica percutanea con palloncino è stata eseguita utilizzando un palloncino conforme di 8 mm x 40 mm con gonfiaggio prolungato (più di 5 minuti) per tamponare il sito del trasudamento posteriore. Un successivo angiogramma non ha mostrato alcuna prova di sanguinamento dall’arteria femorale comune (Figura 4). Un angiogramma a visione ortogonale è stato ripetuto pochi minuti dopo con risultati simili.

Durante il giorno successivo, i parametri emodinamici ed ematologici del paziente si sono stabilizzati. C’era una graduale riduzione del gonfiore scrotale fino alla completa risoluzione confermata al follow-up 2 settimane dopo.

Discussione

Il sanguinamento del sito di accesso è un’importante complicazione dell’accesso femorale durante il cateterismo cardiaco. Le cause dell’emorragia del sito di accesso includono stecche multiple, stecche della parete posteriore, fallimento del dispositivo di chiusura o emorragia residua dal sito iniziale.1,2 La manifestazione più temuta dell’emorragia del sito di accesso femorale è l’emorragia retroperitoneale che si presenta come ipotensione, dolore alla schiena/al fianco e sequele di anemia da perdita di sangue acuta senza segni evidenti di sanguinamento. Questa manifestazione può prolungare la permanenza in ospedale e in rari casi può essere fatale. L’emorragia del sito di accesso femorale si verifica nello 0,82% dei casi dopo un intervento coronarico percutaneo.1 L’emorragia retroperitoneale è la manifestazione più catastrofica dell’emorragia del sito di accesso, che si verifica nello 0,29% dei casi.3 Un ematoma scrotale si verifica quando il bastone è in corrispondenza o molto vicino al legamento inguinale, con il sangue che si insinua lungo il cordone spermatico nello scroto. A nostra conoscenza, solo una manciata di casi di sviluppo di ematoma scrotale dopo un accesso all’arteria femorale sono stati riportati in letteratura.4,5 L’incidenza di complicazioni emorragiche non ha dimostrato di essere diversa se viene utilizzato o meno un dispositivo di chiusura.3

La diagnosi di emorragia retroperitoneale viene fatta con la tomografia computerizzata addominopelvica.6 L’ecografia o la tomografia computerizzata possono fornire la diagnosi di ematoma scrotale.6 Il trattamento dell’ematoma scrotale va dalle misure conservative, tra cui l’elevazione scrotale e la rianimazione con cristalloidi IV o emoderivati, alle opzioni chirurgiche aperte.4 La compressione guidata dagli ultrasuoni7 e l’iniezione di trombina guidata dagli ultrasuoni8 sono misure non invasive che sono efficaci per gli pseudoaneurismi dell’arteria femorale, ma è improbabile che queste misure siano efficaci per un’emorragia evidente non contenuta. Tamponamento con palloncino endovascolare è un’opzione minimamente invasiva che ha spesso successo9 e offre la possibilità di utilizzare stent coperti in caso di fallimento.6

Dichiarazione di divulgazione

L’autore o gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.

Come citare questo articolo

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Diagnosi di immagine: Ematoma scrotale in rapida espansione: una complicazione dell’accesso femorale? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. Associazione tra uso di strategie per evitare il sanguinamento e rischio di sanguinamento periprocedurale tra i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee e Stroke Statistics Subcommittee. Malattie cardiache e ictus statistiche-2011 aggiornamento: Un rapporto dell’American Heart Association. Circolazione 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Emorragia e complicazioni vascolari al sito di accesso femorale dopo intervento coronarico percutaneo (PCI): Una valutazione delle strategie di emostasi. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Ematoma scrotale massiccio dopo cateterismo cardiaco transfemorale. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Ematoma scrotale massiccio che si sviluppa dopo il cateterismo cardiaco transfemorale. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Complicazioni locali: Endovascolare. In: Cronenwett JL, Johnston KW, editors. Chirurgia vascolare di Rutherford. 8° ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. p 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiografico arteria femorale pseudoaneurismi: Ulteriore esperienza con US-guidato riparazione compressione. Radiologia 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Trombina umana per il trattamento di pseudoaneurismi: Confronto dell’iniezione guidata dal sonogramma di trombina bovina e umana. AJR Am J Roentgenol 2005 maggio;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Ematoma retroperitoneale: una complicazione inaspettata durante l’intervento su un’arteria femorale superficiale occlusa tramite un approccio retrogrado arteria poplitea. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.