Ecco alcuni grafici per aiutarti a identificare e localizzare lo STEMI acuto sull’ECG a 12 derivazioni.
Derivazioni contigue
Cosa si intende quando si dice che le derivazioni sono contigue?
Le derivazioni contigue sono vicine l’una all’altra anatomicamente parlando. Visualizzano la stessa area generale del cuore (in particolare il ventricolo sinistro).
Per esempio, questi stati dell’upper-midwest sono contigui, perché sono tutti vicini e nella stessa regione del paese.
Le derivazioni inferiori (II, III e aVF) vedono la parete inferiore del ventricolo sinistro. Ricorda che le derivazioni inferiori costituiscono l’angolo inferiore sinistro dell’ECG a 12 derivazioni.
Le derivazioni settali (V1 e V2) vedono la parete settale del ventricolo sinistro. Sono spesso raggruppati insieme alle derivazioni anteriori.
Le derivazioni anteriori (V3 e V4) vedono la parete anteriore del ventricolo sinistro. Quando c’è elevazione del segmento ST nelle derivazioni V1-V4 spesso diciamo semplicemente “occlusione LAD.”
Le derivazioni laterali (I, aVL, V5 e V6) vedono la parete laterale del ventricolo sinistro. Le derivazioni I e aVL sono spesso indicate come le derivazioni laterali alte, perché il loro elettrodo positivo è sulla spalla sinistra. Le derivazioni V5 e V6 sono spesso indicate come le derivazioni laterali basse perché i loro elettrodi positivi sono sul petto sinistro laterale.
Inoltre, qualsiasi due derivazioni precordiali che a accanto a un altro sono contigui. In altre parole, V4 e V5 sono contigue, anche se V4 è una derivazione anteriore e V5 è una derivazione laterale. Questo ha senso quando si considera che le derivazioni V4 e V5 sono una accanto all’altra sul petto del paziente.
Che dire dell’elevazione del segmento ST nella derivazione aVR? Non indica un’occlusione coronarica principale sinistra? Non è così semplice! Ne discuto qui. Stephen Smith, M.D. dà una grande panoramica qui.
Vale la pena ricordare che l’ECG standard a 12 derivazioni fa un lavoro relativamente povero esaminando la parete laterale del ventricolo sinistro, e non esamina direttamente la parete posteriore del ventricolo sinistro.
Questa è la ragione per cui a volte ci sfugge lo STEMI acuto nella distribuzione dell’arteria circonflessa.
Rescue One EMS Prehospital Program © 1999 Centric Medical Communications
Pensaci in questo modo. Ci sono 3 arterie coronarie epicardiche principali, l’arteria coronaria destra (RCA), la discendente anteriore sinistra (LAD) e la circonflessa (LCX).
È ragionevole che circa il 33% degli STEMI acuti documentati dovrebbe verificarsi nella distribuzione di ciascuna delle 3 arterie principali. Ma non è quello che troviamo! Circa il 40% degli STEMI sono documentati nella RCA, il 40% nella LAD e solo il 20% nel LCX!
Ecco perché è importante cercare i cosiddetti STEMI laterali alti “elettrocardiograficamente silenziosi” e scrutare le derivazioni precordiali destre (V1-V3) per i cambiamenti reciproci che possono indicare uno STEMI posteriore!
Si può anche considerare di usare le derivazioni modificate V7, V8 e V9 per aumentare la sensibilità.
Puoi leggere sull’infarto del ventricolo destro qui.
Corde reciproche
Cosa si intende quando si dice che una derivazione è reciproca?
Significa che durante uno STEMI acuto, quando l’elevazione del segmento ST è presente nelle derivazioni che affrontano la lesione acuta, la depressione del segmento ST sarà spesso presente in altre derivazioni.
Molte teorie sono state avanzate per spiegare i cambiamenti reciproci. Non posso approfondire tutte qui, ma considerate questo diagramma modificato da A Mechanism for ST Depression Associated with Contiguous Subendocardial Ischemia di Hopenfeld et al. J Cardiovasc Electrophys, 2004: 15(10), 1200—1206.
La modellazione al computer ha dimostrato che la zona ischemica si estende dall’endocardio all’epicardio, creando un’area relativamente positiva sopra la zona ischemica, e un’area relativamente negativa ai confini ischemici.
Questo modello al computer aiuta a spiegare perché i cambiamenti reciproci possono apparire prima dell’elevazione del segmento ST! Un abbassamento del segmento ST nella derivazione aVL è spesso il primo segno ECG di uno STEMI inferiore acuto!
A prescindere dal motivo per cui si verificano i cambiamenti reciproci, l’esperienza clinica mostra che i cambiamenti reciproci più importanti possono essere visti tra le derivazioni laterali alte (I e aVL) e le derivazioni inferiori (II, III e aVF).
A volte si noteranno cambiamenti reciproci nelle derivazioni anteriori (V1, V2, V3 e V4). Questi cambiamenti sono associati alla lesione della parete posteriore del ventricolo sinistro.
I cambiamenti reciproci possono non essere sempre presenti (infatti sono spesso assenti con occlusione LAD), ma quando sono presenti, è molto forte prova di supporto che il paziente sta vivendo STEMI acuto.
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