A warfarin szájon át szedve gátolja a K-vitamint. Ez a vitamin elengedhetetlen a II, VII, IX, X alvadási faktorok és a C&S véralvadásgátló fehérjék hatékony termeléséhez. A warfarint naponta egyszer adják. A prothrombinidő és a nemzetközi normalizált arány (INR) alapján ellenőrzik.
A warfarin szűk terápiás indexű gyógyszer (NTI). Amikor az INR 2,0 alá csökken, megnő a trombózis kockázata, és amikor az INR 4,0 fölé emelkedik, megnő a súlyos vérzés kockázata.
Tesztelje tudását egy valós életből vett esetszimulációban J.B. betegről, akinél bal csípőprotézis műtétet terveznek végrehajtani.
- Terápiás ajánlások a warfarinra
- Hatás időtartama
- Az adagolás gyakorisága
- Monitorozás
- Egyes gyógyszerek kölcsönhatásai a warfarinnal
- Étrendi és egyéb kölcsönhatások a warfarinnal
- A warfarinterápia megkezdése
- Vannak-e ellenjavallatok?
- Tájékoztatták-e a beteget a gyógyszerinterakciókról és az állandó K-vitamin-bevitelt biztosító diétáról?
- Megtörtént-e a kiindulási PT, APTT és vérlemezkeszám meghatározása?
- A terápia megkezdése: Dózismódosítás
- Stabil betegek: Adagolási algoritmus a 2,0 – 3,0 INR eléréséhez
- A pitvarfibrilláció értékelése
Terápiás ajánlások a warfarinra
| Betegség | INR-tartomány |
|---|---|
| DVT/PE | 2.0-3.0 |
| Patrialis fibrilláció | 2.0-3.0 |
| Myocardialis infarktus | 2.0-3.0 |
| Mechanikus szívbillentyűk | 2.5-3,5 |
Hatás időtartama
A warfarinnak 4-7 napra van szüksége ahhoz, hogy optimális hatást fejtsen ki. A nagy betöltő dózisok nem rövidítik le jelentősen a teljes terápiás hatás eléréséhez szükséges időt, de a C-protein szintjének gyors csökkenését okozzák, ami a warfarinterápia első napjaiban paradox trombózist idézhet elő. A warfarin alkalmazására a következő általános ajánlások vonatkoznak:
- A terápiát a becsült napi fenntartó adaggal (2-5 mg.) kell kezdeni.
- Az idős vagy legyengült betegek gyakran alacsony napi warfarinadagot (2-4 mg.) igényelnek.
- A betegeket összezavarja a napi adagok váltakozása (pl. 7,5 és 5,0 mg).
- Az INR jelentős változása általában az adag kis változtatásával (15% vagy annál kevesebb) érhető el.
- 4-5 napra van szükség minden dózismódosítást, illetve minden új diétát vagy gyógyszerkölcsönhatást követően az új antitrombotikus steady state eléréséhez.
Az adagolás gyakorisága
Naponta
Monitorozás
A warfarint az egyfokozatú protrombinidővel ellenőrzik. A protrombinidőt másodpercben, a másodpercben mért protrombinidő és a laboratórium átlagos normális protrombinidejének hányadosaként, valamint nemzetközi normalizált arányként (INR) adják meg. Az INR a prothrombinidő nyomon követésének legmegbízhatóbb módja.
Egyes gyógyszerek kölcsönhatásai a warfarinnal
| A PT-t meghosszabbító gyógyszerek | A PT-t lerövidítő gyógyszerek | ||
|---|---|---|---|
| (magasabb INR; fokozott warfarin hatás) | (alacsonyabb INR; csökkentett warfarin hatás) | ||
| Antibiotikumok | Anti-gyulladáscsökkentők | Alkohol | Penicillin |
| Carbenicillin | Allopurinol | Antacidok | Rifampin |
| Erythromycin | Fenoprofen | Antihisztaminok | Spironolakton |
| Fluconazol | Ibuprofen | Barbiturátok | Sucralfate |
| Isoniazid | Indometacin | Karbamazepin | Trazodon |
| Ketokonazol | Naproxen | Kolestiramin | C-vitamin (nagy dózisban) |
| Metronidazol | Fenilbutazon | Griseofulvin | |
| Moxalactam | Piroxikám | Haloperidol | |
| és egyéb cephalosporinok |
Szulfinpirazon | Orális fogamzásgátlók | |
| Trimetoprimsulfa | Zileuton | ||
| Antiaritmikumok | |||
| Amiodaron | |||
| Kuinidin | |||
| Más | |||
| Anabolikus szteroidok | Omeprazol | ||
| Cimetidin | Phenytoin | ||
| Clofibrát | Tamoxifen | ||
| Diszulfiram | Thyroxin | ||
| Lovasztatin | E-vitamin (nagy dózisban) | ||
Emlékezzünk: A warfarinnal való gyógyszerkölcsönhatások nem mindig ismertek vagy kiszámíthatóak. A warfarint szedő betegnél bármely gyógyszer adagjának hozzáadása, kivonása vagy módosítása után 5-7 nappal ismételje meg az INR-mérést.
Étrendi és egyéb kölcsönhatások a warfarinnal
A warfarint szedő betegeknek állandó K-vitamin tartalmú étrendet kell tartaniuk.
- Minimalizálja a zöld leveles zöldségek (spenót, zöldségek és brokkoli), zöldborsó és keleti zöld tea fogyasztásának változását.
A K-vitamin felvételét zavaró vagy a májműködést befolyásoló állapotok fokozzák a warfarin hatását.
- Hosszabb protrombinidővel számoljon CHF, sárgaság, hepatitis, májelégtelenség, hasmenés, kiterjedt daganatos vagy kötőszöveti betegségben szenvedő betegeknél.
- Várjon hosszabb protrombinidőt, ha a warfarint kapó betegek bármilyen okból kórházba kerülnek.
A metabolikus változások befolyásolhatják a protrombinidőt.
- Több prothrombinidőre számítson pajzsmirigy túlműködésben vagy magas lázban szenvedő betegeknél.
- Kisebb prothrombinidőre számítson hypothyreosisban szenvedő betegeknél.
A warfarinterápia megkezdése
Vannak-e ellenjavallatok?
- Terhesség
- Warfarin-indukált purpura története
- aktív vérzés
Tájékoztatták-e a beteget a gyógyszerinterakciókról és az állandó K-vitamin-bevitelt biztosító diétáról?
Megtörtént-e a kiindulási PT, APTT és vérlemezkeszám meghatározása?
| 1. nap | 2. nap | 3. nap | 4. nap& után | |||
| Az 1. napon | …beteg Antikoaguláció | Warfarin adag | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | |||||
* Át kell fedni a 3-5 napig heparinnal aktív trombózis esetén
| 1. nap | 2. nap | 3. nap | 4. nap & után | |||
| Out- | ||||||
| .beteg Antikoaguláció | Warfarin adag | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | |||||
** A 3. naptól kezdve, a következő adagokat az INR alapján az alábbiak szerint állítsa be. Az 1. héten 3-4 alkalommal; a 2. héten kétszer; majd hetente stabilizálódásig; majd havonta. Idős vagy legyengült betegeknek gyakran alacsony napi warfarin adagokra van szükségük (2-3 mg).
A terápia megkezdése: Dózismódosítás
| Nap | INR | Dózis |
|---|---|---|
| 3 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
5.0 – 10.0 mg 2.5 – 5.0mg 0.0 – 5.0 mg 0.0 |
| 4 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
10.0 mg 5.0 – 7.5 mg 0.0 – 5.0 mg 0.0 |
| 5 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
10.0 mg 7,5 – 10,0 mg 0,0 – 5,0mg 0,0 |
| 6 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
7.5 – 12.5 mg 5.0 – 10.0 mg 0.0 – 7.5 mg 0.0 |
Stabil betegek: Adagolási algoritmus a 2,0 – 3,0 INR eléréséhez
Warfarin-nátrium¹: Stabil antikoagulált betegek megfigyelése és az adagolás beállítása (4 mg/nap kezdő adag alapján)
| INR² | Akció |
|---|---|
| >10,0 | A warfarin leállítása. Forduljon a beteghez vizsgálat céljából. |
| 7,0-10,0 | A warfarint 2 napra abbahagyni; a heti adagot 25%-kal vagy a következő héten 1 mg/nap adaggal csökkenteni (összesen 7 mg); a PT³-t 1 hét múlva megismételni. |
| 4,5-7,0 | Fogyassza a heti adagot 15%-kal vagy 1 mg/napra a következő hét 5 napján (összesen 5 mg); ismételje meg a PT-t 1 héten belül. |
| 3,0-4,5 | csökkentse a heti adagot 10%-kal vagy a következő hét 3 napján 1 mg/napra (összesen 3 mg); ismételje meg a PT-t 1 héten belül. |
| 2,0-3,0 | Nincs változás. |
| 1,5-2.0 | Növelje a heti adagot 10%-kal vagy 1 mg/nap a következő hét 3 napján (összesen 3 mg); ismételje meg a PT-t 1 héten belül. |
| <1,50 | Növelje a heti adagot 15%-kal vagy 1 mg/nap a következő hét 5 napján (összesen 5 mg); ismételje meg a PT-t 1 héten belül. |
¹ – Coumadin®, 1 mg tabletta
² – INR: Nemzetközi normalizált arány = (x/y)z , ahol:
x = a minta protrombin ideje (sec)
y = átlagos normális protrombin idő (sec)
z =
A pitvarfibrilláció értékelése
| Patrialis fibrilláció az EKG-n (állandó vagy intermittáló) |
||||||||
 |
||||||||
| Kórelőzmény és fizikális vizsgálat (billentyűs, iszkémiás vagy hipertóniás szívbetegség van jelen? Cukorbetegség vagy tireotoxikózis van jelen?) |
||||||||
|
||||||||
| felszíni echokardiogram (szívbillentyűbetegség, pitvari vagy appendegealis trombus vagy LV diszfunkció van jelen?) |
||||||||
|
||||||||
| Valvuláris, iszkémiás vagy hipertóniás szívbetegség van jelen; cukorbetegség, korábbi stroke vagy TIA van jelen; vagy a beteg 65 éves vagy idősebb. |  |
Trombózis? Fontolja a TEE-t |
 |
Nincs szív-, vagy szisztémás betegség megállapítva és a beteg kevesebb, mint 65 éves. |
||||
|
|
|||||||
| Antikoaguláció Warfarinnal INR 2,0-3-ig.0 |
Nincs antikoaguláció (“Magányos pitvarfibrillátor”) |
|||||||
Ha az alacsony intenzitású antikoaguláció ellenjavallt, a napi 325 mg aszpirin némi előnyt jelenthet, de a legtöbb összehasonlításban a warfarin jobban teljesített az aszpirinnel szemben.
Tesztelje tudását a J. B. beteg valós esetszimulációján, akinek a bal csípőprotézis műtétjét tervezik.
Hamarosan megjelenik egy új mobil antitrombotikus terápiás kézikönyv. Mostantól minden adagolási információt megtekinthet mobilkészülékén. További információért kérjük, vegye fel velünk a kapcsolatot.