Abstract
Egy intravénás drogfogyasztás miatt lázzal, rossz közérzettel és hányingerrel jelentkező beteggel találkoztunk, akinél üreges tüdőelváltozást találtunk. Váratlanul az ötödik napon többszörös vértenyészeten gram-pozitív rudak nőttek ki, amelyeket később Mycobacterium fortuitumként azonosítottak. A betegnél transoesophagealis echokardiogramot végeztek, amely aorta- és tricuspidalis billentyű vegetációt mutatott ki. A májbiopszia granulomatosus hepatitist mutatott. Érdekes módon a szérum alkalikus foszfatáz szintje antibiotikus kezelés hatására csökkent. A Mycobacterium fortuitum világszerte mindenütt jelen van, megtalálható a csapvízben és a talajban. A M. fortuitumot általában szennyező anyagnak tekintik. Az e baktérium által immunkompetens gazdaszervezetben okozott disszeminált fertőzés rendkívül ritka. A legtöbb disszeminált fertőzést immunhiányos betegeknél jelentették. Immunkompetens emberekben a M. fortuitum elsősorban közvetlen beoltással okoz humán fertőzést, beleértve a lokalizált poszttraumás és sebészeti sebfertőzéseket, valamint a katéterrel kapcsolatos szepszist. Betegünk, egy HIV-negatív intravénás kábítószer-használó, Mycobacterium fortuitum szepszisben szenvedett, amely fertőző endokarditisszel, szeptikus tüdőembóliával és granulomatosus hepatitisszel társult. Érdekes módon a beteg elismerte, hogy időnként csapvizet használt a heroin keveréséhez, amikor kifogyott a steril víz, amit a M. fortuitum valószínű forrásának tartottunk.
1. Bevezetés
Egy lázzal, rossz közérzettel és hányingerrel jelentkező, intravénás drogfogyasztáson (IDU) átesett beteggel találkoztunk, akinél üreges tüdőelváltozást találtunk. Váratlanul Gram-pozitív pálcikák (GPR) nőttek ki az ötödik napi vértenyészetben, ami örvénylő kalandba vezetett bennünket a helyes diagnózis és kezelés felé.
2. Eset
Egy 49 éves, aktív intravénás heroinhasználattal rendelkező nőt lázzal, hidegrázással, éjszakai izzadással, rossz közérzettel, hányingerrel és 2 hónapja tartó 15 kilós fogyással vettek fel. A felvétel előtt körülbelül egy hónappal a betegnek a bal karján, a heroininjekció helyén bűzös szagú, lefolyó bőrtályog keletkezett, amelyet a sürgősségi osztályon felírt trimetoprim/szulfametoxazol kúrával kezeltek. Bár a tályog megszűnt, a konstitúciós tünetei súlyosbodtak. Nem számolt be köhögésről, hányásról, hasmenésről, hasi fájdalomról vagy dysuriáról, és nem szedett rendszeresen gyógyszereket. Naponta használt heroint, és húsz csomaggal dohányzott már húsz éve. A felvételt megelőzően körülbelül öt évvel 9 hónapig volt börtönben.
A fizikális vizsgálat során a beteg kachektikus és alultáplált volt. Éber volt, éber, teljesen tájékozott és nem volt akut distresszben. Hőmérséklete 39,4°C, vérnyomása 115/69, pulzusszáma 127, légzésszáma 20, oxigénszaturációja 99% volt környezeti levegőn. A korábbi injekciós sebfertőzés területe gyógyult. A cubitalis fossae-ban több tűnyomot észleltek. Nyaki és hónalji lymphadenopathia nem volt, a tüdő auscultálhatóan tiszta volt. A szív- és érrendszeri vizsgálat szabályos tachycardiát mutatott, S1 és S2 normális volt. Szívzörej vagy extra szívhangok nem voltak. A hasi vizsgálat során a jobb felső kvadránsban mély tapintásra enyhe érzékenységet és a jobb középső kulcscsont vonalában 14 cm-es májtágulatot észleltek.
A laboratórium 11-es leukocitózist mutatott.2, jelentősen emelkedett szérum alkalikus foszfatáz 1210 egység/L (normális 38-126) és gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) 957 egység/L (normális 12-43), valamint enyhén emelkedett AST 125 egység/L, ALT 55 egység/L és teljes bilirubin 1,5 mg/dl, direkt bilirubin 0,9 mg/dl. A mellkasröntgen a bal alsó tüdőben csomót mutatott ki. Az intravénás kontrasztanyaggal dúsított mellkasi CT a bal alsó lebenyben perifériásan 1,7 cm-es kavitatív csomót, a jobb alsó lebenyben pedig perifériásan 3 cm-es tömegszerű infiltrátumot mutatott ki (1. ábra). A hasi ultrahang hepatomegáliát mutatott gócos eltérés nélkül. A betegnek empirikusan vancomycint kezdtek adni staphylococcus endocarditis gyanúja miatt, és légúti izolációt alkalmaztak esetleges tuberkulózis miatt. Mivel a beteg nem termelt köpetet, bronchoszkópiát végeztek, és az AFB-kenet, valamint a bronchoalveoláris lavage tenyésztés negatív volt. A transztorakális echokardiogram normális szisztolés funkciót mutatott vegetáció nélkül. A hepatitis C szerológia pozitív, a HIV negatív volt. A beteg a 3. napon továbbra is lázas és tachikardiás volt, vérnyomása 85/44-re csökkent, és a vancomycin mellé piperacillint/tazobaktámot adtak, valamint intravénás folyadékpótlást. Bár a vértenyésztés kezdetben negatív volt, 5 nap múlva több tenyészetben gram-pozitív, elágazónak tűnő pálcikákat tenyésztettek. Nocardia gyanúja merült fel, ezért trimetoprim/szulfametoxazol (TMP/SMX) adását kezdték meg, és folytatták a vancomycin és a piperacillin/tazobaktám adását. Ezt követően az infektológiai konzílium azt javasolta, hogy a vankomicinről linezolidra váltsanak, hogy megfelelően fedezzék az esetleges disszeminált Nocardia-fertőzést. Ezért a beteg linezolidot, piperacillint/tazobaktámot és TMP/SMX-et kapott. Az antibiotikum-kezelés megkezdése után a beteg láztalan és normotenzív lett, és sokkal jobban érezte magát. A 14. napon a beteget szájon át szedhető linezoliddal és TMP/SMX-szel hazaengedték; azonban nem tartotta be a kontroll időpontot, és nem szedte a gyógyszereit. A beteget 14 nappal később újra felvették, az összes korábbi tünet kiújulásával.
(a)
(b)
(a)
(b)
A mellkasi CT perifériás 1 db.7 cm-es üreges csomó a bal alsó lebenyben (a), és egy perifériás 3 cm-es tömegszerű infiltrátum a jobb alsó lebenyben (b).
Körülbelül 15 nappal az első felvétel után a referencia laboratórium jelentette, hogy a grampozitív rudak savállóak is voltak, és Mycobacterium fortuitumként azonosította őket. A szervezetet a két kórházi felvétel során nyert összesen 15 vértenyészetből 6 aerob palackban tenyésztették ki. Érzékeny volt a linezolidra, imipenemre, ciprofloxacinra, amikacinra, doxiciklinre és szulfametoxazolra; és rezisztens volt a klaritromicinre, cefoxitinre és tobramicinre. A második felvétel során a beteg intravénás linezolidot és ciprofloxacint, valamint szájon át szedhető TMP/SMX-et kapott, ami klinikai javulást eredményezett. Transzezofageális echokardiogramot végeztek rajta, amely aorta- és tricuspidalis billentyű vegetációt mutatott (2. ábra). A májbiopszia granulomatosus hepatitist mutatott ki (3. ábra). A májbiopszia tenyésztésén nem lehetett organizmusokat azonosítani. A szérum alkalikus foszfatáz szintje azonban antibiotikus kezelés hatására csökkent (4. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
Transoesophagealis echokardiogramon tricuspidalis (a) és aorta billentyű vegetáció (b) látható, amely endocarditisre utal.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Májbiopsziás minta H&E festéssel, melyen nemcaseating granuloma látható. (b) Nagyobb nagyításon a granuloma gyulladásos sejtek keverékéből áll, beleértve epithelioid histiocytákat és lymphocytákat.
Szérum alkalikus foszfatáz szintjének alakulása az antibiotikus kezelés hatására. (A normális szérumszint 38-126 egység/L.)
A beteg befejezte a hathetes intravénás antibiotikum-kúrát, és szájon át szedhető bactrimot és ciprofloxacint kapott azzal a céllal, hogy az antibiotikumokat 6-12 hónapig folytassa. Tanácsot kapott a narkotikumfüggősége kezelésének lehetőségeivel kapcsolatban.
3. Megbeszélés
A Mycobacterium fortuitum világszerte mindenütt jelen van, megtalálható a csapvízben, a talajban és a porban . A gyorsan növő nem tuberkulózus mikobaktériumok csoportjába tartozik, kultúrában egy hét alatt, más mikobaktériumokhoz képest gyorsan növekszik . A M. fortuitumot általában szennyező anyagnak tekintik. Az e baktérium által immunkompetens gazdaszervezetben okozott disszeminált fertőzés rendkívül ritka. A legtöbb disszeminált fertőzést immunhiányos betegeknél jelentették . Immunkompetens emberekben a M. fortuitum elsősorban közvetlen beoltással okoz humán fertőzést, beleértve a lokalizált poszttraumás és sebészeti sebfertőzéseket, valamint a katéterrel kapcsolatos szepszist . Ritkán egyéb fertőzések is előfordulnak, mint például keratitis, protézisbillentyű-endokarditis, nyaki nyirokcsomó-gyulladás és tüdőbetegség . Betegünk, egy HIV-negatív intravénás droghasználó, Mycobacterium fortuitum szepszisben szenvedett, amely fertőző endokarditisszel, szeptikus tüdőembóliával és granulomatosus hepatitisszel társult.
Páciensünk valószínűleg intravénás droghasználat során fertőződött M. fortuitummal, bakteriémiával és endokarditisszel. További kikérdezéskor kiderült, hogy a beteg részt vesz a tűcsereprogramban, amely Baltimore városában steril tűket, vizet és fehérítőt biztosít az intravénás droghasználók számára. Páciensünk arról számolt be, hogy aprólékosan betartotta az aszeptikus szabályokat. Amikor például elfogytak a steril tűi, a használt tűit fehérítővel tisztította. Ugyanakkor időnként csapvizet használt a heroin keveréséhez, amikor a steril víz elfogyott. Érdekes módon a csapvíz az M. fortuitum egyik gyakori forrása. Ráadásul a mikobaktérium ellenáll a fehérítőszer alacsony koncentrációjának. Ezért betegünk valószínűleg szelektíven M. fortuitumot injekciózott, nem pedig a gyakoribb Staphylococcus aureust, amelyet a fehérítő elpusztított volna, és amely általában nincs jelen a csapvízben.
A M. fortuitum által okozott endocarditis ritka , eddig mindössze 20 esetről számoltak be. Ezen esetek többségében a fertőzés műbillentyűkön jelentkezett, mind mechanikus, mind biológiai billentyűprotéziseken . Az e szervezet által okozott natív billentyű endocarditis még ritkább, eddig mindössze 4 esetről számoltak be (1. táblázat). A mi esetünk a negyedik esetjelentés M. fortuitum granulomatosus hepatitisről és a második esetjelentés M. fortuitum kettős natív billentyű endocarditisről . Ezenkívül ez az első esetjelentés M. fortuitum natív billentyű endocarditisről és granulomatosus hepatitisről, amely ugyanannál a betegnél jelentkezik.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A M. fortuitum egy vékony, elágazó, gram-pozitív bacilus. Az elágazó gram-pozitív bacillusok azonosításakor általában a Nocardia az első gyanús szervezet, ami a megfelelő terápia késedelméhez vezethet . A Ziehl-Nielsen savas-fast festés hasznos lehet ezen organizmusok megkülönböztetésében. A gyorsan növekvő mikobaktériumok azonban könnyebben elszíneződnek savas alkohollal, ami miatt nehezebben festhetők, mint a lassan növekvő mikobaktériumok . Ennek eredményeként a savas-fast festés változó lehet.
A súlyos disszeminált M. fortuitum empirikus kezelése magában foglalja a parenterális amikacint és a következő gyógyszerek közül kettőt: tobramicin, cefoxitin és levofloxacin. Alternatív megoldásként az utóbbi három gyógyszer kombinációja is alkalmazható. A fogékonysági vizsgálat nagyon fontos az antibiotikumok kiválasztásakor, mivel a gyorsan növekvő mycobacterium fajok érzékenységei között különbségek vannak. Súlyos betegség esetén legalább két olyan szert kell alkalmazni, amelyre a M. fortuitum izolátum érzékeny, és ezt 2-6 hétig kell folytatni, amíg a klinikai javulás nyilvánvalóvá nem válik, majd 6-12 hónapig két hatékony szerrel kell szájon át kezelni.
4. Következtetés
Mycobacterium fajoknak szerepelniük kell a GPR bakterémia differenciáldiagnózisában olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében intravénás gyógyszerhasználat, valamint katéteres, illetve dialízissel kapcsolatos szepszis szerepel. Az AFB-festés hasznos lehet, ha a vérkenet aerob palackjaiban elágazó GPR-eket azonosítanak. A granulomatosus hepatitis, amely másodlagosan kialakulhat mycobacterialis bakteraemia következtében, a szérum alkalikus foszfatáz aránytalan emelkedésével jelentkezik.
A köszönetnyilvánítás
Nincs potenciális összeférhetetlenség vagy finanszírozási összeférhetetlenség. A cikket az American College of Physicians 2011-es éves találkozóján mutatták be San Diegóban, Kalifornia államban.