Képdiagnózis: Rapidly Enlarging Scrotal Hematoma: A Complication of Femoral Access?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Az eset bemutatása

Egy 69 éves férfi ismert ischaemiás kardiomiopátiával, mellkasi fájdalommal jelentkezett sürgősségi osztályunkon. Szívkatéterezést végeztek rajta jobb femoralis megközelítésen keresztül, gyógyszerrel eluáló stent behelyezésével a bal elülső leszálló artéria közepére, és kettős trombocitaellenes terápiát kezdtek aszpirinnel és klopidogrellel. A beavatkozás után az arteriotómia helyét Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH) érzáró eszközzel zárták le. A beavatkozás után azonnali szövődményt nem észleltek. Egy éjszaka alatt a betegnél hipotenzió alakult ki, a pénisz duzzanata és egy fokozatosan növekvő herezacskó-hematóma jelentkezett (1. ábra). A hozzáférési hely duzzanata vagy vérömleny nem volt látható. A has és a medence komputertomográfiás vizsgálata lágy szöveteket mutatott, amelyek a medencéből a herezacskóba terjedtek (2. ábra). A beteg kiindulási
hemoglobinszintje az eljárás előtt 10,5 g/dl volt, a hematokrit pedig 32,2%. A duzzanat észlelésekor a beteg hemoglobinszintje 7,5 g/dl-re csökkent, a hematokrit pedig 23,3%-ra. 2 egység csomagolt vörösvértest transzfúzióra volt szüksége.

Másnap reggel a hemoglobin folyamatos csökkenése és a skrotális duzzanat súlyosbodása miatt a beteget sürgősen a katéteres laboratóriumba vitték jobb femorális angiográfia céljából bal femorális megközelítéssel. A femorális angiográfia a jobb oldali közös combartéria hozzáférési helyéről folyamatosan spriccelő vért mutatott (3. ábra), valószínűleg a szívkatéterezés során történt hátsó falszúrás miatt. Perkutan ballonos angioplasztikát végeztek egy 8 mm x 40 mm-es kompatibilis ballonnal, hosszan tartó felfújással (több mint 5 percig), hogy tamponálják a hátsó ozzanat helyét. Az ezt követő angiográfia nem mutatott vérzést a közös combartériából (4. ábra). Néhány perccel később megismételték az ortogonális nézetű angiográfiát, hasonló eredménnyel.

A következő nap folyamán a beteg hemodinamikai és hematológiai paraméterei stabilizálódtak. A herezacskó duzzanata fokozatosan csökkent, mígnem a 2 héttel későbbi kontrollvizsgálat során megerősítették a teljes megszűnést.

Megbeszélés

A szívkatéterezés során a femorális hozzáférés fontos szövődménye a vérzés. A hozzáférési hely vérzésének okai közé tartozik a többszöri szúrás, a hátfalszúrás, a záróeszköz meghibásodása vagy a kezdeti helyről származó maradványvérzés.1,2 A femorális hozzáférési hely vérzésének legrettegettebb megnyilvánulása a retroperitoneális vérzés, amely hipotenzió, hát-/oldalfájdalom és az akut vérvesztés következményei vérszegénység formájában jelentkezik, a vérzés minden nyílt jele nélkül. Ez a megnyilvánulás meghosszabbíthatja a kórházi tartózkodást, és ritka esetekben halálos kimenetelű lehet. A femorális hozzáférési hely vérzése az esetek 0,82%-ában fordul elő perkután koszorúér-beavatkozás után.1 A retroperitoneális vérzés a hozzáférési hely vérzésének legkatasztrofálisabb megnyilvánulása, amely az esetek 0,29%-ában fordul elő.3 A herezacskóvérzés akkor fordul elő, amikor a bot a lágyékszalagnál vagy nagyon közel van hozzá, és a vér a spermiumok mentén a herezacskóba áramlik. Tudomásunk szerint a szakirodalomban csak néhány esetben számoltak be a combartériás artériás hozzáférést követően kialakuló skrotális hematóma kialakulásáról.4,5 A vérzéses szövődmények előfordulása nem mutatott különbséget a záróeszköz használatától függetlenül.3

A retroperitoneális vérzés diagnózisa hasi kismedencei komputertomográfiával történik.6 A skrotális hematóma diagnózisát ultrahanggal vagy komputertomográfiával lehet felállítani.6 A skrotális hematóma kezelése a konzervatív intézkedésektől, beleértve a skrotális emelést és az intravénás kristalloidokkal vagy vérkészítményekkel történő újraélesztést, a nyílt sebészeti lehetőségekig terjed.4 Az ultrahangvezérelt kompresszió7 és az ultrahangvezérelt trombininjekció8 olyan nem invazív intézkedések, amelyek hatékonyak a combartéria pszeudoaneurysmák esetében, de ezek az intézkedések valószínűleg nem hatékonyak a korlátlan nyilvánvaló vérzés esetén. Az endovaszkuláris ballontamponád egy minimálisan invazív lehetőség, amely gyakran sikeres9 , és lehetőséget nyújt fedett stentek alkalmazására sikertelenség esetén.6

Közzétételi nyilatkozat

A szerző(k)nek nincs(nak) nyilvánosságra hozandó összeférhetetlensége.

How to Cite this Article

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Képdiagnosztika: Gyorsan megnagyobbodó skrotális hematóma: A femorális hozzáférés szövődménye? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. A vérzéselkerülő stratégiák használata és a periprocedurális vérzés kockázata közötti összefüggés a perkután koronária-beavatkozáson átesett betegek körében. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2011 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Bleeding and vascular complications at the femoral access site following percutan coronary intervention (PCI): A hemosztázis stratégiák értékelése. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Massív skrotális hematóma transzfemorális szívkatéterezést követően. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Transfemorális szívkatéterezést követően kialakuló masszív skrotális hematóma. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Helyi szövődmények: Endovaszkuláris. In: Cronenwett JL, Johnston KW, szerkesztők. Rutherford érsebészet. 8. kiadás. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. p 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiográfiás femoralis artéria pszeudoaneurysmák: További tapasztalatok az US-vezérelt kompressziós javítással. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms: A szarvasmarha- és humán trombin szonográfiával irányított injekciójának összehasonlítása. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Retroperitoneális hematóma: Váratlan szövődmény egy elzáródott felületes femoralis artéria retrográd poplitealis artériás megközelítéssel történő beavatkozása során. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.