Kezelés

A DKA és a HHS sikeres kezelése megköveteli a dehidráció, a hiperglikémia és az elektrolit-egyensúlyhiány korrekcióját; a kísérő, kiváltó események azonosítását; és mindenekelőtt a beteg gyakori megfigyelését. A DKA-ban és HHS-ben szenvedő betegek kezelésére vonatkozó protokollokat a 2. ábra foglalja össze.

Folyadékterápia

A kezdeti folyadékterápia az intravascularis, interstitialis és intracelluláris térfogat növelésére irányul, amelyek mindegyike csökken a hyperglykaemiás krízisekben és a vese perfúzió helyreállítására. Szívkárosodás hiányában izotóniás sóoldatot (0,9% NaCl) infundálunk 15-20 ml – kg testtömeg-1 – h-1 vagy 1-1,5 l sebességgel az első órában. A folyadékpótlás további megválasztása a hemodinamikától, a hidratáltsági állapottól, a szérum elektrolitszintektől és a vizeletürítéstől függ. Általában a 250-500 ml/h sebességgel infundált 0,45%-os NaCl megfelelő, ha a korrigált szérumnátrium normális vagy emelkedett; a 0,9%-os NaCl hasonló sebességgel megfelelő, ha a korrigált szérumnátrium alacsony (2. ábra). A folyadékpótlás sikeres előrehaladását a hemodinamikai monitorozás (a vérnyomás javulása), a folyadékbevitel/kivitel mérése, a laboratóriumi értékek és a klinikai vizsgálat alapján kell megítélni. A folyadékpótlásnak az első 24 órán belül korrigálnia kell a becsült hiányt. Vese- vagy szívkárosodásban szenvedő betegeknél a folyadékpótlás során a szérum ozmolalitás monitorozását és a szív-, vese- és mentális állapot gyakori értékelését kell végezni a iatrogén folyadéktúlterhelés elkerülése érdekében. Az agresszív rehidráció és a hiperozmoláris állapot későbbi korrekciója bizonyítottan erősebb választ eredményez az alacsony dózisú inzulinterápiára.

A DKA kezelése során a hiperglikémia gyorsabban korrigálódik, mint a ketoacidózis. A kezelés átlagos időtartama a vércukorszint <250 mg/dl és a ketoacidózis (pH >7,30; bikarbonát >18 mmol/l) korrigálásáig 6, illetve 12 óra. Amint a plazma glükózszintje ~ 200 mg/dl, 5%-os dextrózt kell adni a helyettesítő folyadékokhoz, hogy a ketonémia kontrollálásáig folytatható legyen az inzulinadagolás, ugyanakkor elkerülhető legyen a hipoglikémia.

Inzulinterápia

A DKA kezelésének legfontosabb eleme a rendszeres inzulin adása folyamatos intravénás infúzióval vagy gyakori szubkután vagy intramuszkuláris injekciókkal. A DKA-ban szenvedő betegeken végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy az inzulinterápia a beadás módjától függetlenül hatékony. A rendszeres inzulin folyamatos intravénás infúzióval történő adagolása a preferált útvonal, mivel rövid a felezési ideje és könnyen titrálható, míg a szubkután rendszeres inzulin késleltetett hatáskezdetű és hosszabb a felezési ideje.

Számos prospektív randomizált vizsgálat bizonyította, hogy a DKA-s betegek sikeres gyógyulásához elegendő a kis dózisú rendszeres inzulin intravénás infúzióval történő alkalmazása. A közelmúltig a kezelési algoritmusok a rendszeres inzulin kezdeti intravénás adagjának (0,1 egység/kg) beadását javasolták, amelyet 0,1 egység – kg-1 – h-1 inzulin infúziója követett (2. ábra). Egy nemrégiben végzett prospektív randomizált vizsgálat arról számolt be, hogy az inzulin bólusadagolása nem szükséges, ha a betegek óránként 0,14 egység/testtömegkilogramm inzulininfúziót kapnak (ami 70 kg-os betegnél 10 egység/h-nak felel meg). Kezdeti bolus hiányában azonban a <0,1 egység – kg-1 – h-1 adagok alacsonyabb inzulinkoncentrációt eredményeztek, ami nem biztos, hogy elegendő a hepatikus ketontest-termelés elnyomására kiegészítő inzulinadagok nélkül.

A kis dózisú inzulininfúziós protokollok 50-75 mg – dl-1 – h-1 sebességgel csökkentik a plazma glükózkoncentrációját. Ha a plazma glükózszintje az első órában nem csökken 50-75 mg-mal a kiindulási értékhez képest, az inzulininfúziót óránként növelni kell, amíg a glükózszint folyamatos csökkenése nem következik be (2. ábra). Amikor a plazma glükózszintje DKA-ban eléri a 200 mg/dl-t, illetve HHS-ben a 300 mg/dl-t, az inzulininfúzió sebessége 0,02- 0,05 egység – kg-1 – h-1-re csökkenthető, ekkor az intravénás folyadékhoz dextróz adható (2. ábra). Ezt követően az inzulinadagolás sebességét vagy a dextróz koncentrációját esetleg úgy kell beállítani, hogy DKA esetén 150 és 200 mg/dl közötti, illetve HHS esetén 250 és 300 mg/dl közötti glükózértékeket tartsanak fenn, amíg azok rendeződnek.

A DKA kezelésében a szubkután gyors hatású inzulinanalógokkal (lispro és aspart) végzett kezelés hatékony alternatívának bizonyult az intravénás rendszeres inzulin alkalmazásával szemben. Az enyhe és közepesen súlyos DKA-ban szenvedő betegek 1 vagy 2 óránként szubkután gyors hatású inzulinanalógokkal történő kezelése nem intenzív osztályon (ICU) ugyanolyan biztonságosnak és hatékonynak bizonyult, mint az intravénás normál inzulinnal történő kezelés az intenzív osztályon. A vércukor-koncentráció csökkenésének mértéke és a kezelés átlagos időtartama a ketoacidózis korrekciójáig hasonló volt az 1 vagy 2 óránként szubkután inzulinanalógokkal vagy intravénás normál inzulinnal kezelt betegeknél. Amíg azonban ezeket a vizsgálatokat a kutatási színtéren kívül nem erősítik meg, a súlyos DKA-ban, hipotenzióban, anasarkában vagy társuló súlyos kritikus betegségben szenvedő betegeket az intenzív osztályon intravénás rendszeres inzulinnal kell kezelni.

Kálium

A teljes test káliumdepléciója ellenére a hyperglikémiás krízisben szenvedő betegeknél gyakori az enyhe vagy mérsékelt hyperkalaemia. Az inzulinterápia, az acidózis korrekciója és a volumentágítás csökkenti a szérum káliumkoncentrációt. A hipokalémia megelőzése érdekében a káliumpótlást azután kell megkezdeni, hogy a szérumszint az adott laboratóriumra vonatkozó normális felső határérték (5,0-5,2 mEq/l) alá csökken. A kezelés célja a szérum káliumszintjének a 4-5 mEq/l-es normál tartományon belül tartása. Általában 20-30 mEq kálium minden liter infúziós folyadékban elegendő a szérum káliumkoncentrációjának a normál tartományon belül tartásához. Ritkán a DKA-s betegeknél jelentős hipokalémia jelentkezhet. Ilyen esetekben a káliumpótlást folyadékterápiával kell kezdeni, és az inzulinkezelést addig kell késleltetni, amíg a káliumkoncentráció nem áll helyre >3,3 mEq/l-re, az életveszélyes ritmuszavarok és a légzőizomgyengeség elkerülése érdekében.

Bikarbonátterápia

A bikarbonát alkalmazása DKA-ban ellentmondásos, mert a legtöbb szakértő úgy véli, hogy a kezelés során a ketontestek csökkenésével megfelelő mennyiségű bikarbonát áll rendelkezésre, kivéve a súlyosan acidotikus betegeket. A súlyos metabolikus acidózis a szívizom kontraktilitásának károsodásához, agyi értágulathoz és kómához, valamint számos gasztrointesztinális szövődményhez vezethet. Egy 21 beteggel végzett prospektív randomizált vizsgálat nem mutatott ki sem előnyös, sem hátrányos változásokat a morbiditásban vagy a mortalitásban a bikarbonátterápia hatására olyan DKA-s betegeknél, akiknél a felvételi artériás pH 6,9 és 7,1 között volt. Kilenc kisebb vizsgálat összesen 434 diabéteszes ketoacidózisban szenvedő beteggel (217 bikarbonáttal kezelt és 178 lúgterápia nélkül kezelt beteg) alátámasztja azt az elképzelést, hogy a DKA bikarbonátterápiája nem nyújt előnyt a szív- vagy neurológiai funkciók javulásában vagy a hyperglykaemia és a ketoacidózis gyógyulási sebességében. Ezenkívül a bikarbonátterápia számos káros hatásáról számoltak be, mint például a hypokalaemia fokozott kockázata, csökkent szöveti oxigénfelvétel, agyi ödéma és paradox központi idegrendszeri acidózis kialakulása.

Nem számoltak be prospektív, randomizált vizsgálatokról a bikarbonát alkalmazásáról DKA-ban <6,9-es pH-értékek esetén. Mivel a súlyos acidózis számos káros érrendszeri hatáshoz vezethet, javasolt, hogy a <6,9 pH-értékkel rendelkező felnőtt betegek 100 mmol nátrium-bikarbonátot (két ampulla) kapjanak 400 ml steril vízben (izotóniás oldat) 20 mEq KCI-vel 20 ml/h sebességgel adagolva 2 órán keresztül, amíg a vénás pH >7,0 nem lesz. Ha ennek infúziója után a pH még mindig <7,0, javasoljuk az infúzió 2 óránként történő megismétlését, amíg a pH el nem éri a >7,0 értéket (2. ábra).

Foszfát

A DKA-ban az átlagosan 1,0 mmol/kg testtömegű egésztest-foszfáthiány ellenére a szérumfoszfát gyakran normális vagy emelkedett a megjelenéskor. A foszfátkoncentráció inzulinterápiával csökken. A prospektív, randomizált vizsgálatok nem mutatták ki a foszfátpótlás kedvező hatását a DKA klinikai kimenetelére, és a túlbuzgó foszfátterápia súlyos hipokalcémiát okozhat. A hipofoszfatémia okozta esetleges szív- és vázizomgyengeség és légzésdepresszió elkerülése érdekében azonban a szívműködési zavarban, vérszegénységben vagy légzésdepresszióban szenvedő betegeknél, valamint azoknál, akiknél a szérum foszfátkoncentrációja <1,0 mg/dl, néha javallott lehet az óvatos foszfátpótlás. Szükség esetén 20-30 mEq/l kálium-foszfát adható a pótló folyadékokhoz. A súlyos hipofoszfatémia kezelésére általánosan biztonságosnak tartott maximális foszfátpótlási sebesség 4,5 mmol/h (1,5 ml/h K2 PO4). A foszfát HHS kezelésében történő alkalmazásáról nem állnak rendelkezésre tanulmányok.

Áttérés a szubkután inzulinra

A DKA-ban és HHS-ben szenvedő betegeket folyamatos intravénás inzulinnal kell kezelni a hiperglikémiás krízis megszűnéséig. A ketoacidózis feloldásának kritériumai közé tartozik a vércukorszint <200 mg/dl és a következő kritériumok közül kettő: szérum bikarbonát szint ≥15 mEq/l, vénás pH >7,3 és számított anion rés ≤12 mEq/l. A HHS rendeződése normális ozmolalitással és a normális mentális státusz visszanyerésével jár. Ha ez bekövetkezik, a szubkután inzulinterápia megkezdhető. A hiperglikémia vagy a ketoacidózis kiújulásának megelőzése érdekében a szubkután inzulinra való áttérés időszakában fontos, hogy az intravénás inzulin abbahagyása és a szubkután inzulin beadása között 1-2 óra átfedés legyen. Ha a beteg továbbra is éhezik/szájon át semmit sem kap, akkor előnyösebb az intravénás inzulininfúzió és a folyadékpótlás folytatása. Ismert cukorbetegségben szenvedő betegeknek adható inzulin abban az adagban, amelyet a DKA kialakulása előtt kaptak, amennyiben az megfelelően szabályozta a glükózszintet. Inzulin-naiv betegeknél a többdózisú inzulinkezelést 0,5-0,8 egység – kg-1 – napi-1 adaggal kell kezdeni. A humán inzulinokat (NPH és normál inzulin) általában napi két vagy három adagban adják. Újabban az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél fiziológiásabb inzulinkezelésként javasolták a bazális-bolus kezelést bazális (glargin és detemir) és gyors hatású inzulinanalógokkal (lispro, aszpart vagy glulisin). Egy prospektív randomizált vizsgálatban a DKA megszűnését követően összehasonlították a napi egyszeri glarginot és étkezés előtt glulisint tartalmazó bazális-boluszos kezelést az NPH-ból és napi kétszer normál inzulinból álló osztott keverékű kezeléssel. A szubkután glarginra és glulisinre való áttérés hasonló glikémiás kontrollt eredményezett, mint az NPH és a hagyományos inzulin; a bazális bóluskezelés azonban a hipoglikémiás események alacsonyabb arányával (15%) járt együtt, mint az NPH és a hagyományos inzulinnal kezelteknél (41%).

Szövődmények

A DKA túlbuzgó inzulin-, illetve bikarbonátkezelésének két gyakori szövődménye a hipoglikémia és a hipokalémia, de ezek a szövődmények az alacsony dózisú inzulinterápia mellett ritkábban fordultak elő. A gyakori vércukorszint-monitorozás (1-2 óránként) kötelező a hipoglikémia felismeréséhez, mert sok DKA-s betegnél, akinél a kezelés során hipoglikémia alakul ki, nem jelentkeznek az adrenerg manifesztációk, mint az izzadás, idegesség, fáradtság, éhség és tachycardia. A DKA gyógyulási fázisában megfigyelhető hiperklorémiás, nem anionhézag-acidózis önkorlátozó, kevés klinikai következménnyel. Ezt a DKA fejlődése során bikarbonáttá metabolizálódó ketoanionok elvesztése és a kezelés során a kloridtartalmú folyadékok túlzott infúziója okozhatja.

Agyi ödéma, amely a DKA epizódok ~0,3-1,0%-ában fordul elő gyermekeknél, felnőtt betegeknél rendkívül ritka a DKA kezelése során. Az agyi ödéma 20-40%-os mortalitással jár, és a gyermekkori DKA-halálozás 57-87%-áért felelős. Az agyi ödéma tünetei és jelei változóak és magukban foglalják a kezdődő fejfájást, a tudatszint fokozatos romlását, a görcsöket, a záróizom-inkontinenciát, a pupillaváltozásokat, a papillödémát, a bradikardiát, a vérnyomás emelkedését és a légzésleállást. Számos mechanizmust javasoltak, amelyek között szerepel az agyi iszkémia/hypoxia szerepe, a különböző gyulladásos mediátorok termelődése, a megnövekedett agyi véráramlás, a sejtmembrán iontranszportjának zavara, valamint az extracelluláris és intracelluláris folyadékok gyors változása, ami az ozmolalitás változását eredményezi. A megelőzés magában foglalhatja a túlzott hidratáció elkerülését és a plazma ozmolaritásának gyors csökkentését, a szérumglükóz fokozatos csökkentését és a szérumglükóz 250-300 mg/dl közötti szinten tartását, amíg a beteg szérum ozmolalitása normalizálódik és a mentális állapot javul. Az agyödéma kezelésére manitol-infúzió és gépi lélegeztetés javasolt.