By Zoe E. Lawrence, MD
Peer Reviewed
Meleg reggel 7 óra van, és a gyakornok épp az éjszakai életjeleket vizsgálja. Egy középkorú diabéteszes betegnek, aki NSTEMI-vel jelentkezett, egy órával ezelőtt 99,5°F volt a láza. A gyakornok továbblép a következő beteghez, mert a 99,5°F magasabb a normális testhőmérsékletnél, de ez nem láz, így nincs szükség beavatkozásra… vagy mégis?
A láz vitathatatlanul a betegség legkönnyebben azonosítható jele. Világszerte és évezredekre visszamenőleg laikusok és orvosok egyaránt felismerik a láz és a betegség közötti összefüggést . Bár általánosan elterjedt, hogy a láz a testhőmérséklet emelkedését jelenti, a láz pontos meghatározása folyamatos vita tárgya, akárcsak biológiai célja . A szótár a láz homályos meghatározását adja, amely egyszerűen a testhőmérséklet normálisnál magasabb emelkedésére utal, de az orvosi gyakorlatban általában a 100,4°F vagy annál magasabb hőmérsékletet tekintik valódi láznak.
A klinikai forgatókönyvtől függhet, hogy milyen szigorúan tartják be ezt a meghatározást. A CDC és a WHO nyilvánosan támogatja a láznak ezt a meghatározását, azonban az IDSA a lázas neutropenia esetében egy további minősítővel egészíti ki, amely szerint láznak minősül a legalább egy órán át tartó 100,4°F vagy annál magasabb hőmérséklet, vagy a 101°F vagy annál magasabb egyszeri láz . Ez a különbség a meghatározás céljának tudható be – a CDC és a WHO a belföldi vagy külföldi karantén alá vonható beteg személyek azonosítására törekszik, míg az IDSA az intenzív ellátásban alkalmazott klinikai gyakorlatot irányítja. Figyelemre méltó, hogy mindhárom említett csoport a 100,4 °F elfogadott határértékre támaszkodik, bár az e szám mögött álló bizonyítékok közel sem olyan egyértelműek, mint azt e definíció elterjedtsége alapján gondolnánk.
A láznak a 100,4 °F vagy annál magasabb testhőmérsékletként gyakran idézett definícióját Carl Reinhold August Wunderlich 1868-as munkájának tulajdonítják. 25 000 beteg több mint egymillió lázmérésének elemzése után Wunderlich megállapította, hogy az átlagos hónaljhőmérséklet 98,6°F volt . Arra a következtetésre jutott, hogy az egészséges ember hőmérséklete egy szűk tartományon belül marad, és ritkán ingadozik 0,9°F-nál nagyobb mértékben az alapértéktől. Az egészséges ember normális hőmérséklet-tartományának felső határát 100,4 °F-ban határozta meg, és így láznak tekintette az e küszöbérték feletti hőmérsékletet. Az, hogy Wunderlich hogyan rögzítette és elemezte ezt a gigantikus mennyiségű adatot a számítógépek és statisztikai szoftverek előtti korszakban, a legjobb esetben is kérdéses, de több mint egy évszázaddal később az ő definíciója még mindig nagyrészt elfogadott.
Azt a tényt felismerve, hogy a modern hőmérsékleti irányelvek ezen az idős adaton alapulnak, Mackowiak és munkatársai nekiláttak a Wunderlich által közzétett koncepciók értékelésének. Egy 148 egészséges betegen végzett vizsgálat során 700 hőmérséklet-felvételt gyűjtöttek össze, és 98,2°F átlagot, 98,2°F mediánt és 98,1°F móduszt találtak. Ez a tanulmány megállapította, hogy a maximális szájhőmérséklet egészséges felnőtteknél 99,9°F, és ezért arra a következtetésre jutott, hogy minden 99,9°F feletti hőmérséklet láznak minősül. A láznak ezt a meghatározását használva ugyanez a csoport azt találta, hogy a shigella klinikai megbetegedése során a csúcshőmérséklet szignifikánsan összefügg a fertőzés jeleinek és tüneteinek teljes számával . Ez a megállapítás megkérdőjelezi egy határozott hőmérsékleti határérték megállapításának fontosságát; mivel a magasabb értékek betegebb betegeket jelentenek, a láz egy skála, nem pedig egy bináris érték.
Small és Clements retrospektív kohorszelemzést végzett egy sürgősségi osztályon, és miután több mint 121 000 beteg adatait elemezték, megállapították, hogy a 100,4°F-nél magasabb kezdeti hőmérséklet a sürgősségi osztályon történő megjelenéskor >99%-os specificitást jelentett a fertőzés diagnózisára felnőttek körében . A 99,5 °F-os küszöbérték alkalmazása azonban növelte a fertőzés előrejelzésének érzékenységét anélkül, hogy a specificitást nagymértékben befolyásolta volna. Ezért úgy érvelnek, hogy a láz definícióját 99,5°F-ra kellene csökkenteni. Más források azt állítják, hogy a bizonyítékok változatossága miatt a normál napi testhőmérsékletet 1,8°F-nél nagyobb hőmérséklet-emelkedés számít láznak, és ez a határérték betegenként és reggelről estére eltérhet.
Mintha a láz meghatározásával kapcsolatos zavaros helyzet nem lenne elég, az amúgy is homályos meghatározás alól vannak kivételek, és bizonyos populációkban a fertőzött betegek testhőmérséklete nem emelkedik. Például az idősek lázválasza néha tompa vagy késleltetett, és a fertőzött idős betegeknél előfordulhat, hogy nem alakul ki valódi lázválasz. A lázválasznak az életkor előrehaladtával bekövetkező változása mögött meghúzódó patofiziológiát még nem sikerült alaposan meghatározni, azonban az állatmodellek azt sugallják, hogy a csökkent citokintermelés lehet a felelős . Más kutatások azt mutatják, hogy a gerincvelő-sérült betegek lázválasza fiziológiailag is tompult a vegetatív diszfunkció és a bénulás miatt, ami a remegés – a szervezet egyik legfontosabb maghőmérséklet-emelő mechanizmusa – károsodását okozza. Ennek eredményeként a hőmérséklet nem emelkedik olyan mértékben, mint egészséges egyénnél, és az alacsonyabb hőmérséklet összhangban lehet a lázas reakcióval ezeknél a betegeknél.
A gerincvelő-sérült betegek nem az egyetlen neurológiai betegek, akiknél a hőszabályozási válasz megzavarodott. A subarachnoidalis vérzésben és más elsődleges agysérülésekben szenvedő betegeknél megmagyarázhatatlan láz alakulhat ki, amelyet centrális láznak neveznek. A centrális lázakról úgy gondolják, hogy a normális hőszabályozási pályák zavarának következményei, és a láz egy teljesen más formáját képviselik. Ezenkívül a hőguta és a hipertermia patofiziológiailag különbözik a láztól. Ezekben az állapotokban a testhőmérséklet a hőszabályozó pályák megfelelő jelzése nélkül emelkedik. Ezzel szemben a láz a testhőmérséklet emelkedése, amely a hipotalamikus set point emelkedésével együtt jelentkezik.
Noha talán az egyik legszélesebb körben elfogadott orvosi tény, a láz definíciója több mint egy évszázados adatokon alapul, amelyeket a bizonyítékokon alapuló orvoslás modern korában nem sikerült újraalkotni. Tehát legközelebb, amikor egy betegnek 99,5°F láza van, talán mindannyiunknak kritikusabban kellene gondolkodnunk és a szisztémás gyulladásos válasz egyéb markerei után kutatnunk, mielőtt ezt a hőmérsékletet normális változatnak tekintjük. Végül is, mi is az a láz?
Dr. Zoe E. Lawrence a NYU Langone Health rezidens orvosa
Peer review by Howard Leaf, MD, internal medicine, NYU Langone Health
Image courtesy of Wikimedia Commons
Reference
1 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi M-RM, et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012;55:976-80. doi:10.1093/cid/cis596
2 Cuadrado FF, Bruno JH, Schwartz MD. Láz: Barát vagy ellenség? . Klinikai összefüggések. 2013. https://www.clinicalcorrelations.org/2013/11/20/fever-friend-or-foe/ (hozzáférés: 12 Jan2019).
3 Fever | Definition of Fever by Merriam-Webster. https://www.merriam-webster.com/dictionary/fever (hozzáférés2018. dec. 31.).
4 Definitions of Symptoms for Reportable Illnesses | Quarantine | CDC. https://www.cdc.gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/definitions-symptoms-reportable-illnesses.html (hozzáférés: Dec2018. dec. 30.).
5 WHO informális konzultáció a láz kezeléséről a perifériás egészségügyi ellátásban: a bizonyítékok és a gyakorlat globális áttekintése. Online elsőként megjelent: 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95116/9789241506489_eng.pdf?sequence=1 (hozzáférés: Dec2018. dec. 30.).
6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36:1330-49. doi:10.1097/CCM.0b013e318169eda9
7 Mackowiak P, Wasserman S, Levine M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-80.
8 Wunderlich CA, Seguin E. Medical thermometry and human temperature. New York: : William Wood & Company 1871.
9 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A szájhőmérséklet és a betegség súlyossága közötti mennyiségi kapcsolat elemzése kísérleti shigellosisban. J Infect Dis 1992;166:1181-4.
10 Small E, Clements CM. A láz meghatározása: a fertőzés diagnózisának valószínűsége a testhőmérséklet függvényében a sürgősségi osztályon. Crit Care 2014;18:42.
11 Thompson HJ. Láz: fogalomelemzés. J Adv Nurs 2005;51:484-92.
12 Norman DC. Láz az időseknél. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.
13 Norman DC. A fertőzés klinikai jellemzői idősebb felnőtteknél. Clin Geriatr Med 2016;32:433-41. doi:10.1016/j.cger.2016.02.005
14 Trbovich M, Li C, Lee S. Does the CDC definition of fever accurately predict inflammation and infection in persons with SCI? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2016;22:260-8. doi:10.1310/sci2016-00049
15 Rabinstein AA, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1278-80. doi:10.1136/jnnp.2006.112730
16 Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ‘fever’-a review. J Infect Public Health 2011;4:108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002
17 Dinarello CA, Porat R. Fever. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al., szerk. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education 2018.