A látást néhány alapvető fogalom teszi igazán egyedivé.Az egyik ilyen alapvető fogalom, hogy a látás egy tanult készség, amely idővel fejlődik.A hallással ellentétben, amely születéskor teljesen kifejlődik, a látás kezdetleges. Születéskor a csecsemőknél rutinszerűen elvégeznek egy halláskiváltott potenciál tesztet, amely hatékonyan kimutatja a halláskárosodást. A látás is vizsgálható ebben az időben, de a vizuális kiváltott potenciál teszt nem képes minden látásproblémát kimutatni. A látórendszer mélyreható fejlődési változásokon megy keresztül az élet első éveiben – különösen csecsemő- és kisgyermekkorban.

Ezért a látásproblémák korai diagnózisa és kezelése javíthatja a motoros, kognitív és szociális fejlődést.1 A látászavarok a negyedik leggyakoribb fogyatékosság az Egyesült Államokban, és a leggyakoribb fogyatékosság a gyermekek körében.2A becslések szerint az óvodáskorú gyermekek 2-5%-a – közel négymillió gyermek egész évben – látáskárosodott.3
A Nemzeti Szemészeti Intézet jelentése szerint a gyermekek látáskárosodása a fejlődésben való lemaradással és a speciális oktatási, szakmai és szociális szolgáltatások igényével jár felnőttkorban.4 Az ötévesnél fiatalabb 20 millió amerikai gyermeknek csak 14%-a volt szemvizsgálaton. Tehát közel 18 millió gyermek nem részesült szemészeti vizsgálatban az iskolába lépés előtt.5
Az optometristák proaktív megközelítést alkalmazhatnak ennek a riasztó statisztikának a kezelésében. A csecsemők szemészeti vizsgálatának egyik legújabb módja az InfantSEE program. Az Optometry’s Charity-The AOAFoundation által irányított InfantSEE egy olyan program, amelynek keretében az optometristák szemvizsgálatot biztosítanak a csecsemők számára életük első évében – ez egy kritikus időszak, amikor minden leletet proaktívan lehet kezelni. A programot hat és 12 hónapos kor közötti csecsemőkre tervezték. A kilenc hónapos kor az ideális életkor a csecsemők vizsgálatára. Kilenc hónapos korára a gyermek könnyen vizsgálható, jól együttműködik, és jelentős vizuális fejlődési mérföldköveken is átesett.
Minden gyermek, és különösen a csecsemők, véges mennyiségű időt adnak a vizsgálatra, mielőtt figyelmük másra terelődik.A probléma az, hogy nem tudjuk, mennyi időnk van! A kulcs tehát az, hogy hatékonyan haladjunk a vizsgálat során. Emellett próbáljon meg minél több információt szerezni a lehető leggyorsabban. Íme tehát néhány tipp, amely segíthet, ha egy nagyon fiatal pácienst talál a vizsgálószékében.
Az időzítés és a módszerek számítanak
Általánosságban elmondható, hogy a csecsemőket reggel érdemes megvizsgálni. Valójában jó ötlet, ha a csecsemőSEE-t és az idősebb betegeket reggelre időzíti – ez nagyszerű kombináció a fogadóterületen. A szülőknek az érkezés előtt ki kell tölteniük egy kórtörténeti kérdőívet, akár online, akár egy olyan dokumentumon keresztül, amelyet visszaküldhetnek Önnek. A cél az, hogy a szülők nyugodtak legyenek, és a babára, ne pedig a papírmunkára koncentráljanak, amikor megérkeznek.És ügyeljen arra, hogy a baba várakozási ideje a lehető legkisebb legyen. A vizsgálat megkezdése előtt tekintse át a kórtörténetet, hogy megkeresse az aggodalomra okot adó területeket.A szobába lépve figyelje meg a csecsemő általános szem- és arcszerkezetét, a szemek igazodását, a fej helyzetét, és azt, hogy a csecsemő felveszi-e a szemkontaktust. A csecsemők szeretik nézni a fényeket és az arcokat, és többnyire nem félnek.

A vizsgálat nagymértékben támaszkodik az objektív mérésekre.A csecsemő szemét először binokulárisan vizsgálja, hogy a binokuláris rendszer zavarát minimalizálja. A csecsemők az arcokat lenyűgözőnek találják; a rajzfilmfigurákat vagy arcokat ábrázoló ujjbábok különösen vonzó célpontok. A legtöbb fiatal beteghez hasonlóan a csecsemők is rövid ideig tudnak figyelni, és szeretik a változást. A megvilágítható célpont fenntartja az érdeklődést, ha kezdetben megvilágítatlanul, majd megvilágítva nézik. Használja ezt a célpontot az üldözések, a konvergencia-közeli pont, a szakkádok és a konfrontációs mezők értékelésére. Használjon az egyik szem előtt egy 10 pd alapfelületi prizmát a fixációs állapot értékeléséhez és a szemek közötti látásélesség-különbségek kikövetkeztetéséhez. A Keystone BasicBinocular Test a sztereopszis értékelésének egyik módszere. Anaglifákat használ és olyan célpontokat tartalmaz, amelyek vonzóak a csecsemők számára.
Nézze meg, hogy a csecsemő a papír síkja előtt lévő célpont után nyúl-e vagy sem. A szülő úgy segíthet, hogy az anaglifikus szemüveget a csecsemő arca elé tartja, miközben a céltárgyat mutatja. Olyan sztereopszis-tesztek is rendelkezésre állnak, amelyek nem igényelnek polarizált vagy anaglifikus szemüveget, mint például a Szintetikus Optikai Sztereo Torony és a LangStereo Teszt, bár ezek általában kissé idősebb gyermekek számára a legalkalmasabbak. A Hirschberg-teszt néhány másodperc alatt méri a szem igazodását. Halkítsa le a szoba fényeit (a világítás változtatása segít a figyelem szabályozásában is); a gyermek a transzilluminátorra fog nézni, és a Purkinje-reflexek megtekintése közben megfigyelheti a szem igazodását. Számszerűsítse az eltérés mértékét a Krimsky-módszerrel: Addig adjunk hozzá prizmát, amíg a reflexek igazodni nem látszanak, vagy az 1mm = 22pd átváltási tényező alkalmazásával.
Végezzen továbbá egy gyors fedéspróbát, miközben a csecsemő a transzilluminátort nézi. Tegye a kezét (amelyik nem tartja a transzilluminátort) a baba feje fölé, és használja a hüvelykujját elzáróként. A Brückner-teszt gyorsan és könnyen elvégezhető, és sok információt nyújt. Kimutatja az amblyopiát, a kancsalságot, az anizokóriát, az anizometropiát, az ammetropiát, a médiavakságot és még sok mást. Végezze el ezt a vizsgálatot 80 cm-100 cm magasságban, gyengén megvilágított helyiségben. Világítson egy szemtükröt a baba arca fölé úgy, hogy mindkét szemet egyszerre világítsa meg, és kezdje a szemtükröt egy nagypluszos lencsével. Csökkentse a plusz fokozatot, amíg a vörös reflexek világosan láthatóvá nem válnak. Hasonlítsa össze a reflexek színét, fényességét és szimmetriáját.A kancsalsági szem világosabbnak fog tűnni, mivel a retina nem makuláris részét látja – kevesebb makulapigmenttel rendelkezik, ezért több fényt ver vissza. Hasonlóképpen, a nagyobb pupillájú (anisocoria) vagy magasabb fénytörési állapotú szem világosabbnak fog tűnni. Egyszerű mnemotechnikai eszköz az ilyen vizsgálatokhoz: “a világosabb rossz”. Ez a vizsgálat csak egy pillanatig tart, de rengeteg információt nyújt.

A csecsemők retinoszkópiájának előnyben részesített módszere a Mohind-módszer, amelyet monokulárisan, sötétben végeznek, miközben a csecsemő a retinoszkópot nézi. Csecsemők esetében vonjon le 0,75D-t a bruttó leletből, két évnél idősebb gyermekek esetében pedig vonjon le 1,25D-t a retinoszkópiás leletből – ez a nem ciklopegikus retinoszkópia típusa, amely a legjobban korrelál a ciklopegikus retinoszkópiával. A kezével zárja el az egyik szemet, miközben a próbalencsét a gyermek másik szeme elé tartja.

Mennyi ideig tart egy csecsemővizsgálat?
A csecsemővizsgálatok kevesebb időt vesznek igénybe, mint a felnőttvizsgálatok. Végül is a vizsgálat objektív; nem kérdezi meg a csecsemőtől, hogy “melyik a jobb, az egy vagy a kettő?”. Valójában a csecsemővizsgálatok sokkal egyszerűbbek és gyorsabbak, mint a kétévesek vizsgálata. Miután átnézi a kitöltött papírokat és elkezdi a vizsgálatot, a cseppek beadásáig nem tart tovább 15-20 percnél.
A cseppek beadása után a szülő és a csecsemő a fogadóterületen várakozik, amíg a cseppek hatni kezdenek.Amikor visszahozza a csecsemőt, további 5-10 percet tölt a nedves retinoszkópia és az indirekt szemészeti vizsgálat elvégzésével.A leletek áttekintése a szülővel további néhány percet vesz igénybe.
Ez minden!A szülő és a gyermek távozik, nagyon hálásan az Ön gondoskodásáért és törődéséért. A vizsgálat zökkenőmentes lebonyolítása érdekében győződjön meg arról, hogy a szülő kitöltötte az anamnézislapokat és a papírmunkát, és hogy Ön átnézte azokat a vizsgálat megkezdése előtt. Időzítse a csecsemőSEE pácienseket reggelre. A rendelő időbeosztásától függően a csecsemőSEE vizsgálatokat 15 és 30 perc közötti időtartamra érdemes beütemezni.

A látásélesség mérése
Most végre készen áll a látásélesség értékelésére. Ezt úgy lehet a legjobban elvégezni, ha kihasználjuk a csecsemők hajlamát arra, hogy összetett mintákat nézzenek.A legjobb az erőltetett preferenciális keresési technika; a csecsemőnek egyszerre két céltárgyat mutatunk be, az egyiket üresen, a másikat pedig egy négyszögletes hullámráccsal (csíkokkal). Mutassa a mintákkal ellátott tányérokat a babával szembe, anélkül, hogy Ön tudná, hogy a kettő közül melyikben van a minta, miközben a babát a teszttányér mögül nézi. Miután feljegyezte, hogy a csecsemő melyik irányba fixált, nézze meg, hogy a csecsemő a mintát nézi-e. Folytassa egyre finomabb és finomabb célpontokkal, amíg a baba meg nem szűnik reagálni, és ne feledje, hogy néha a baba azért hagyja abba a reagálást, mert unatkozik. Ilyen esetekben mutassa be a tesztlemezt függőlegesen, hogy változatosságot teremtsen és újra felkeltse a baba érdeklődését.

Ne feledje, hogy ez az élességmérés nem jelenti a csecsemő maximális élességét; csupán azt méri, hogy aznap mire reagált. Ez lesz azonban a jövőbeli vizsgálatok alapértéke. Legközelebb nem kell a legnagyobb csíkokkal kezdenie. Ehelyett finomíthat és haladhat előre. Az élességmérést a vizsgálati távolság és a csíkok közötti távolság alapján végezze el. Ez a vizsgálat kihívást jelent a baba számára, ezért általában a vizsgálat vége felé, a tágító cseppek beadása előtt végzik el. A csecsemők könnyen elfáradnak ebben a vizsgálatban, ezért gyakran binokulárisan végzik el az első látogatáskor. Ha az egyik szem miatt aggódik, akkor először azt vizsgálja meg az utóvizsgálat során.
A szem egészsége
A szem egészségének értékelésére számos vizsgálatot alkalmazhat.Vizsgálja meg a szaruhártya látható átmérőjét a veleszületett glaukóma kizárása érdekében, és értékelje a szemhéj peremét és az elülső szegmentumot 20,00D lencsével és transzluminátorral, saját megvilágítási forrással ellátott fejre szerelhető nagyítóval, egyBluminátorral (kézi nagyító, amelyet saját fehér vagy kobaltkék fényforrás vesz körül, Eidolon), vagy kézi réslámpával. A tágítás és a ciklopulógia ajánlott annak érdekében, hogy a theretina és a fénytörés állapotáról a lehető legátfogóbb képet kapjuk. A Cyclomydril (0,2% ciklopentolát/1% fenilefrin, Alcon) a választott diagnosztikai szer; ez egy kifejezetten csecsemők számára kifejlesztett kombinált csepp.
Vagy egy másik alternatíva a 0,5%-os tropicamid.A szer beadásának legegyszerűbb módja, ha a szülő ölben tartja a babát hason fekve, és mindkét szembe egy-egy cseppet csepegtet. Az első cseppet a szülő mellkasához közelebbi szembe csepegtesse – amikor ezt megteszi, a csecsemő reflexszerűen a szülő felé fordítja a fejét, és így könnyebb a cseppet az Önhöz közelebbi szembe csepegtetni. Ha gyorsan mozog, mindkét cseppet különösebb nehézség nélkül be tudja csepegtetni. A csecsemő pislogni fog, és a csepp magától be fog gurulni.A Cyclomydril nem csípi a csecsemők szemét, bár előfordulhat, hogy megijednek.Kérje meg a szülőt, hogy vigye ki a csecsemőt a vizsgálóhelyiségből, amíg megvárja, hogy a csecsemő szeme kitáguljon. Ezután ismételje meg a retinoszkópiát, és végezzen szemészeti vizsgálatot binokuláris indirekt szemészeti vagy monokuláris indirekt szemészeti készülékkel.

Hogyan lehet jelentkezni az InfantSEE-re
Az InfantSEE nemzeti közegészségügyi programot az American Optometric Association és a Johnson & Johnson’s The Vision Care Institute LLC hozta létre, válaszul JimmyCarter korábbi amerikai elnök felhívására. Carter elnök két unokája amblyopiás volt, amit csak az iskoláskorban fedeztek fel. Azt állította, hogy ha ő, az Egyesült Államok volt elnöke, aki képzett és a legjobb ellátáshoz jutott, nem tudott a gyermekek korai átfogó szemészeti vizsgálatának fontosságáról, akkor a legtöbben sem tudnak róla! 2002-ben kihívta az AOA-t, hogy tegyen valamit a probléma megoldására. 2005 júniusára megszületett az InfantSEE.
Ez az AOA-tag optometristák ajándéka: optometriai vizsgálat minden csecsemőnek ebben az országban az első életévekben.A csecsemők vizsgálata szórakoztató, egyszerű és kifizetődő. Az InfantSEE kezdete óta közel 8000 optometrista vett részt ebben a közegészségügyi programban. A program nem csak a csecsemők életét változtatja meg, hanem már életeket is mentett! Az AOA tagjainak lehetőségük van arra, hogy pácienseiket felvilágosítsák az élethosszig tartó látásgondozás fontosságáról, és hogy a gondozás már hat hónapos korban elkezdődhet.
Az AAOA-tagság előfeltétele az ellátás biztosításának. Ha Ön már AOA-tag, kérjük, látogasson el a www.infantsee.org/enroll.xmlto weboldalra. Ha még nem tag, de szeretne azzá válni, kérjük, lépjen kapcsolatba az állami optometriai szövetséggel a folyamat elindítása érdekében.Minden új szolgáltató kap egy üdvözlő csomagot, amely a következőket tartalmazza:
– Üdvözlő levél az AOA elnökétől.
– Megállapodás az InfantSEE-ben való részvételről.
– InfantSEE védjegy licencszerződés.
– Promóciós anyagok biztosítása.
– Oktató CD az InfantSEE értékelés elvégzéséről.
– GYIK a személyzet számára.
– Székhelyi útmutató.
– Klinikai értékelési űrlapok, kórtörténeti űrlapok és feladócímkék ellátása.

Elfejlődéskövetés
Ez minden, ami benne van! Az összes lényeges területet felmérte: anamnézis, binokularitás, fénytörési állapot, szem egészségi állapota és éleslátás. Most meg kell határoznia, hogy a csecsemő a fejlődési szupersztrádán van-e, vagy “letért a helyes útról”. Ha a baba a normálistól eltérő kockázati tényezőkkel jelentkezik, a gondos megfigyelés elengedhetetlen. A fénytörési problémák esetén ne feledje a 3×3-as szabályt – a baba három hónapos időközönként három ellenőrző vizsgálatra megy vissza. Fontos, hogy teret hagyjunk az emmetropizációnak, az anyatermészet módjának, amely a legtöbb gyermeknek segít a normális látás kialakulásában. Három látogatás után azonban, ha a csecsemő még mindig a fénytörési normán kívül van, korrekciós lencse felírása javallott.A csecsemők szemvizsgálatának elvégzése elegendő időt biztosít az emmetropizáció nyomon követésére és annak meghatározására, hogy szükség van-e beavatkozásra. Bár az új kutatások azt mutatják, hogy a neuroplaszticitás egész életen át folytatódik, a korai beavatkozás elősegíti a jó látásfejlődést, ami nagy hatással lehet a motoros, szociális és kognitív fejlődésre.6 A sztereopszis fejlődésének maximalizálása érdekében minél korábban stimulálják a látókérget a retina megfelelő pontjain keresztül, annál jobb.7 A baba egyéves kora előtti vizsgálatával beavatkozhat, ha a binokularitás rendellenes, és lehetőséget biztosíthat a jó sztereopszis kialakítására és az amblyopia megelőzésére.Milyen csodálatos lehetőségünk van! Az optometrista segíthet a gyermeknek a lehető legjobb látási képességek kialakításában.8 Remélem, hogy fontolóra veszi, hogy csatlakozik hozzám és a többi 8000 AOA taghoz, akik InfantSEE szolgáltatóként regisztráltak.Ezeknek a csecsemőknek szükségük van az Ön segítségére, és Ön valódi változást hozhat az életükbe!
Dr. Thau, az American Academy of Optometry tagja és a College of Optometrists in Vision Development tagja, a SUNY State College of Optometry docense és azAmerican Optometric Association kurátora. A program 2005-ös indulása óta InfantSEE-szolgáltató.
1. Duckman RH. Visual Development, Diagnosis, and Treatmentof the Pediatric Patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. American Academy of Pediatrics. Maternal and Child HealthImprovements Project: Project Summary. 2001 aug.
4. Report of the Task Force on Vision Impairment and ItsRehabilitation. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America. Gyakorlati stratégiák: vissza az iskolába. Optometry 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forenhanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain.Neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. A gyermekkori beteg látásfejlődése, diagnózisa és kezelése. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. 2nd ed.Available at: http://aoa.org/x4816.xml (Hozzáférés szeptember2009).