La warfarine est prise par voie orale pour inhiber la vitamine K. Cette vitamine est essentielle à la production efficace des facteurs de coagulation II, VII, IX, X et des protéines anticoagulantes C&S. La warfarine est administrée une fois par jour. Elle est contrôlée par le temps de prothrombine et le rapport international normalisé (INR).
La warfarine est un médicament à index thérapeutique étroit (INT). Lorsque l’INR tombe en dessous de 2,0, le risque de thrombose augmente et lorsque l’INR dépasse 4,0, le risque de saignement grave augmente.
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- Recommandations thérapeutiques pour la warfarine
- Durée d’action
- Fréquence d’administration
- Surveillance
- Certaines interactions médicamenteuses avec la warfarine
- Interactions diététiques et autres avec la warfarine
- Initiation du traitement par warfarine
- Y a-t-il des contre-indications ?
- Le patient a-t-il été informé des interactions médicamenteuses et d’un régime d’apport constant en vitamine K ?
- Un TP, un TCA et une numération plaquettaire de référence ont-ils été obtenus ?
- Initiation du traitement : Ajustement de la dose
- Patients stables : Algorithme posologique pour obtenir un INR de 2,0 – 3,0
- Évaluation de la fibrillation auriculaire
Recommandations thérapeutiques pour la warfarine
| Maladie | Etendue du RIN |
|---|---|
| DVT/PE | 2.0-3.0 |
| Fibrillation auriculaire | 2.0-3.0 |
| Infarctus du myocarde | 2.0-3.0 |
| Valves cardiaques mécaniques | 2.5-3,5 |
Durée d’action
La warfarine met 4 à 7 jours pour avoir son effet optimal. Des doses de charge importantes ne raccourcissent pas sensiblement le temps nécessaire pour obtenir un effet thérapeutique complet, mais provoquent des chutes rapides du taux de protéine C, ce qui peut précipiter une thrombose paradoxale dans les premiers jours du traitement par warfarine. Les recommandations générales suivantes sont faites pour l’utilisation de la warfarine.
- Initier le traitement avec la dose d’entretien quotidienne estimée (2-5 mg).
- Les patients âgés ou affaiblis ont souvent besoin de faibles doses quotidiennes de warfarine (2-4 mg.).
- Les patients sont désorientés par l’alternance des doses quotidiennes (par exemple 7,5 et 5,0 mg).
- Des changements significatifs de l’INR peuvent généralement être obtenus par de petites modifications de la dose (15% ou moins).
- 4 à 5 jours sont nécessaires après tout changement de dose ou toute nouvelle interaction alimentaire ou médicamenteuse pour atteindre le nouvel état d’équilibre antithrombotique.
Fréquence d’administration
Journalière
Surveillance
La warfarine est surveillée par le temps de prothrombine en une étape. Les temps de prothrombine sont rapportés en secondes, en tant que rapport entre le temps de prothrombine en secondes et le temps de prothrombine normal moyen du laboratoire, et en tant que rapport international normalisé (INR). L’INR est le moyen le plus fiable de contrôler le temps de prothrombine.
Certaines interactions médicamenteuses avec la warfarine
| Médicaments susceptibles d’allonger le TP | Médicaments susceptibles de raccourcir le TP | ||
|---|---|---|---|
| (INR plus élevé ; effet accru de la warfarine) | (INR plus faible ; diminution de l’effet de la warfarine) | ||
| Antibiotiques | Anti-inflammatoires | Alcool | Pénicilline |
| Carbénicilline | Allopurinol | Antacides | Rifampicine |
| Erythromycine | Fénoprofène | Antihistaminiques | Spironolactone |
| Fluconazole | Ibuprofène | Barbituriques | Sucralfate |
| Isoniazide | Indométhacine | Carbamazépine | Trazodone |
| Kétoconazole | Naproxène | Cholestyramine | Vitamine C (fortes doses) |
| Métronidazole | Phénylbutazone | Griseofulvine | |
| Moxalactame | Piroxicam | Halopéridol | |
| et autres céphalosporines |
Sulfinpyrazone | Contraceptifs oraux | |
| Triméthoprimsulfa | Zileuton | ||
| Antiarythmiques | |||
| Amiodarone | |||
| Quinidine | |||
| Autres | |||
| Stéroïdes anabolisants | Omeprazole | ||
| Cimetidine | Phénytoïne | ||
| Clofibrate | Tamoxifène | ||
| Disulfirame | Thyroxine | ||
| Lovastatine | Vitamine E (fortes doses) | ||
Rappelons-nous : Les interactions médicamenteuses avec la warfarine ne sont pas toujours connues ou prévisibles. Répétez un INR 5 à 7 jours après l’ajout, la soustraction ou la modification de la dose de tout médicament chez un patient recevant de la warfarine.
Interactions diététiques et autres avec la warfarine
Les patients prenant de la warfarine doivent avoir un régime alimentaire constant en vitamine K.
- Minimisez les changements dans la consommation de légumes à feuilles vertes (épinards, légumes verts et brocoli), de pois verts et de thé vert oriental.
Les conditions qui interfèrent avec l’absorption de la vitamine K ou qui interfèrent avec la fonction hépatique augmenteront l’effet de la warfarine.
- S’attendre à un temps de prothrombine plus long chez les patients atteints d’ICC, de jaunisse, d’hépatite, d’insuffisance hépatique, de diarrhée ou de cancer étendu ou de maladie du tissu conjonctif.
- S’attendre à un temps de prothrombine plus long lorsque les patients recevant de la warfarine sont hospitalisés pour une raison quelconque.
Des altérations métaboliques peuvent affecter le temps de prothrombine.
- S’attendre à un temps de prothrombine plus long chez les patients atteints d’hyperthyroïdie ou de fièvre élevée.
- S’attendre à un temps de prothrombine plus court chez les patients atteints d’hypothyroïdie.
Initiation du traitement par warfarine
Y a-t-il des contre-indications ?
- Grossesse
- Histoire de purpura induit par la warfarine
- Hémorragie active
Le patient a-t-il été informé des interactions médicamenteuses et d’un régime d’apport constant en vitamine K ?
Un TP, un TCA et une numération plaquettaire de référence ont-ils été obtenus ?
| Jour 1 | Jour 2 | Jour 3 | Jour 4 &après | ||
| En-…patient Anticoagulation | Dose de warfarine | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
* Doit être superposé pendant 3-5 jours avec l’héparine en cas de thrombose active
| Jour 1 | Jour 2 | Jour 3 | Jour 4 &après | ||
| Out-patient Anticoagulation | Dose de warfarine | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
** A partir du jour 3, ajuster les doses suivantes comme indiqué ci-dessous en fonction de l’INR. Obtenir l’INR 3 à 4 fois au cours de la première semaine ; deux fois au cours de la deuxième semaine ; puis toutes les semaines jusqu’à ce que la situation soit stable ; puis tous les mois. Les patients âgés ou affaiblis ont souvent besoin de faibles doses quotidiennes de warfarine (2-3 mg).
Initiation du traitement : Ajustement de la dose
| Jour | INR | Dosage |
|---|---|---|
| 3 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
5.0 – 10.0 mg 2,5 – 5,0mg 0,0 – 5,0 mg 0,0 |
| 4 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10,0 mg 5,0 – 7,5 mg 0,0 – 5.0 mg 0,0 |
| 5 | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10.0 mg 7,5 – 10,0 mg 0,0 – 5,0mg 0,0 |
| 6 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
7,5 – 12,5 mg 5,0 – 10,0 mg 0,0 – 7,5 mg 0,0 |
Patients stables : Algorithme posologique pour obtenir un INR de 2,0 – 3,0
Warfarine sodique¹ : Surveillance et ajustement posologique chez les patients anticoagulés stables (sur la base d’une dose initiale de 4 mg/j)
| INR² | Action |
|---|---|
| >10,0 | Arrêter la warfarine. Contacter le patient pour examen. |
| 7,0-10,0 | Arrêter la warfarine pendant 2 jours ; diminuer la dose hebdomadaire de 25% ou de 1 mg/j pour la semaine suivante (7 mg au total) ; répéter le TP³ dans 1 semaine. |
| 4,5-7,0 | Diminuer la posologie hebdomadaire de 15% ou de 1 mg/j pendant 5 jours de la semaine suivante (5 mg au total) ; répéter le TP³ dans 1 semaine. |
| 3,0-4,5 | Diminuer la dose hebdomadaire de 10% ou de 1 mg/j pendant 3 jours de la semaine suivante (3 mg au total) ; répéter le TP dans 1 semaine. |
| 2,0-3,0 | Pas de changement. |
| 1,5-2.0 | Augmenter la dose hebdomadaire de 10% ou de 1 mg/j pendant 3 jours de la semaine suivante (3 mg au total) ; répéter le TP dans 1 semaine. |
| <1,50 | Augmenter la dose hebdomadaire de 15% ou de 1 mg/j pendant 5 jours de la semaine suivante (5 mg au total) ; répéter le TP dans 1 semaine. |
¹ – Coumadin®, comprimé de 1mg
² – INR : International Normalized Ratio = (x/y)z , où :
x = Temps de prothrombine de l’échantillon (sec)
y = Temps de prothrombine normal moyen (sec)
z =
Évaluation de la fibrillation auriculaire
| Fibrillation auriculaire sur l’ECG (constante ou intermittente) |
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| Assurer l’historique et l’examen physique (valvulaire, ischémique ou hypertensive ? Présence d’un diabète ou d’une thyrotoxicose ?) |
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| Obtenir un échocardiogramme de surface (présence d’une cardiopathie valvulaire, d’un thrombus auriculaire ou appendélique ou d’un dysfonctionnement du VL ?) |
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| Présence d’une cardiopathie valvulaire, ischémique ou hypertensive ; diabète, antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’AIT ; ou patient âgé de 65 ans ou plus. |  |
Thrombose ? Envisager un ETO |
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Aucune maladie cardiaque, ou systémique détectée et patient de moins de 65 ans. |
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| Anticoaguler avec de la Warfarine à un INR de 2,0-3.0 |
Pas d’anticoagulation (« Fibrillateur auriculaire isolé ») |
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Si une anticoagulation de faible intensité est contre-indiquée, l’aspirine à 325 mg par jour peut offrir un certain bénéfice, mais la warfarine a donné de meilleurs résultats dans la plupart des comparaisons avec l’aspirine.
Testez vos connaissances dans une simulation de cas réel du patient J.B., qui doit subir une opération de remplacement de la hanche gauche.
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