Voici quelques graphiques pour vous aider à identifier et à localiser un STEMI aigu sur l’ECG à 12 dérivations.
Dérivations contiguës
Qu’est-ce qu’on entend quand on dit que les dérivations sont contiguës ?
Les dérivations contiguës sont voisines les unes des autres anatomiquement parlant. Elles voient la même zone générale du cœur (spécifiquement le ventricule gauche).
Par exemple, ces états du haut-midwest sont contigus, car ils se touchent tous et se trouvent dans la même région du pays.
Les dérivations inférieures (II, III et aVF) voient la paroi inférieure du ventricule gauche. Rappelez-vous que les dérivations inférieures constituent le coin inférieur gauche de l’ECG à 12 dérivations.
Les dérivations septales (V1 et V2) visualisent la paroi septale du ventricule gauche. Elles sont souvent regroupées avec les dérivations antérieures.
Les dérivations antérieures (V3 et V4) visualisent la paroi antérieure du ventricule gauche. Lorsqu’il y a une élévation du segment ST dans les dérivations V1-V4, on dit souvent simplement « occlusion du LAD ».
Les dérivations latérales (I, aVL, V5 et V6) visualisent la paroi latérale du ventricule gauche. Les dérivations I et aVL sont souvent appelées les dérivations latérales hautes, car leur électrode positive se trouve sur l’épaule gauche. Les dérivations V5 et V6 sont souvent appelées dérivations latérales basses, car leurs électrodes positives se trouvent sur le côté gauche de la poitrine.
En outre, toute paire de dérivations précordiales qui a à côté de l’autre est contiguë. En d’autres termes, V4 et V5 sont contiguës, même si V4 est une sonde antérieure et V5 une sonde latérale. Cela est logique si l’on considère que les dérivations V4 et V5 sont l’une à côté de l’autre sur la poitrine du patient.
Que dire de l’élévation du segment ST dans la dérivation aVR ? N’indique-t-elle pas une occlusion de la coronaire principale gauche ? Ce n’est pas tout à fait aussi simple ! J’en parle ici. Stephen Smith, M.D. donne une excellente vue d’ensemble ici.
Il est utile de mentionner que l’ECG standard à 12 dérivations fait un travail relativement pauvre en examinant la paroi latérale du ventricule gauche, et n’examine pas directement la paroi postérieure du ventricule gauche.
C’est la raison pour laquelle nous manquons parfois des STEMI aigus dans la distribution de l’artère circonflexe.
Rescue One EMS Prehospital Program © 1999 Centric Medical Communications
Pensez-y de cette façon. Il existe 3 artères coronaires épicardiques principales, l’artère coronaire droite (RCA), la descendante antérieure gauche (LAD) et la circonflexe (LCX).
Il va de soi qu’environ 33% des STEMI aigus documentés devraient se produire dans la distribution de chacune des 3 artères principales. Mais ce n’est pas ce que l’on trouve ! Environ 40 % des STEMI sont documentés dans l’ACR, 40 % dans le LAD et seulement 20 % dans le LCX !
C’est pourquoi il est important de rechercher les STEMI latéraux élevés dits » électrocardiographiquement silencieux » et d’examiner minutieusement les dérivations précordiales droites (V1-V3) à la recherche de changements réciproques qui peuvent indiquer un STEMI postérieur !
Vous pouvez également envisager d’utiliser des dérivations modifiées V7, V8 et V9 pour augmenter la sensibilité.
Vous pouvez lire sur l’infarctus du ventricule droit ici.
Les dérivations réciproques
Que veut-on dire quand on dit qu’une dérivation est réciproque ?
Cela signifie que pendant un STEMI aigu, lorsque l’élévation du segment ST est présente dans les dérivations qui font face à la blessure aiguë, la dépression du segment ST sera souvent présente dans d’autres dérivations.
De nombreuses théories ont été avancées pour aider à expliquer les changements réciproques. Je ne peux pas toutes les exposer ici, mais considérez ce diagramme modifié à partir de A Mechanism for ST Depression Associated with Contiguous Subendocardial Ischemia de Hopenfeld et al. J Cardiovasc Electrophys, 2004 : 15(10), 1200†»1206.
La modélisation informatique a montré que lorsque la zone ischémique s’étend de l’endocarde à l’épicarde, elle crée une zone relativement positive au-dessus de la zone ischémique, et une zone relativement négative aux limites de l’ischémie.
Ce modèle informatique permet d’expliquer pourquoi des changements réciproques peuvent apparaître avant l’élévation du segment ST ! Un segment ST en pente descendante dans la dérivation aVL est souvent le premier signe ECG d’un STEMI inférieur aigu !
Qu’importe la raison pour laquelle les changements réciproques se produisent, l’expérience clinique montre que les changements réciproques les plus importants peuvent être visualisés entre les dérivations latérales hautes (I et aVL) et les dérivations inférieures (II, III et aVF).
Vous remarquerez parfois des changements réciproques dans les dérivations antérieures (V1, V2, V3 et V4). Ces changements sont associés à une lésion de la paroi postérieure du ventricule gauche.
Les changements réciproques ne sont pas toujours présents (en fait, ils sont fréquemment absents en cas d’occlusion du LAD) mais lorsqu’ils sont présents, il s’agit d’une preuve très forte à l’appui que le patient présente un STEMI aigu.
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Lecture complémentaire
ÉCG à 12 dérivations – Diagrammes de placement des dérivations
Morphologie du segment ST
Infarctus du ventricule droit
L’ischémie ne se localise pas ! Qu’est-ce que cela signifie ?
Guide pour comprendre l’artéfact ECG
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