Découvrez la pharmacodynamique et la présentation du lopéramide, y compris les abus potentiels et les comportements des patients qui y sont liés.

Demandez à l’expert : Quels sont les dangers de l’abus de lopéramide ?

Réponse : Le lopéramide est un agoniste des récepteurs µ-opioïdes en vente libre comme antidiarrhéique. Initialement placé dans l’annexe V de la loi américaine sur les substances contrôlées en 1977, le lopéramide a été retiré de l’annexe et rendu disponible sans ordonnance en 1982 en raison de son faible risque de dépendance physique1. Le lopéramide présente une faible biodisponibilité orale, un métabolisme de premier passage important via les cytochromes P450 3A4 et 2C8, et ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique, très probablement en raison des transporteurs d’efflux de la glycoprotéine P.2 Aux doses recommandées (4 mg par voie orale pour une diarrhée aiguë, suivis de 2 mg après chaque selle molle ; dose quotidienne maximale de 8 mg/jour en vente libre, 16 mg/jour sur ordonnance), le lopéramide est considéré comme sûr et efficace. La production d’effets similaires à ceux des opiacés est rare et le lopéramide est considéré comme ayant un faible potentiel d’abus.3-5 Cependant, à des doses supérieures à celles recommandées, il peut provoquer des effets sur le système nerveux central (SNC) et des doses allant jusqu’à 50 à 300 mg peuvent induire une euphorie.6

Recherche sur l’abus à ce jour

Une étude évaluant les expositions intentionnelles au lopéramide de 2010 à 2015 a rapporté une augmentation de 91% des rapports d’exposition intentionnelle au lopéramide au National Poison Data System (NPDS), passant de 201 en 2010 à 383 en 2015.Le National Poison Data System a noté plus récemment 330 rapports d’utilisation intentionnelle, en une seule substance, du lopéramide7.

L’abus et le surdosage de lopéramide, notamment à des doses de 70 mg par jour ou plus, augmentent le risque d’effets indésirables tels que la dépression du SNC, la dépression respiratoire et la toxicité cardiaque. La toxicité cardiaque due à un surdosage peut entraîner un allongement de l’intervalle QTc et du QRS potentiellement mortel, des torsades de pointes, un syndrome de Brugada, des arythmies ventriculaires et un arrêt cardiaque.6 La FDA a publié des communications sur la sécurité des médicaments en 2016 et 2018 traitant de l’augmentation des rapports de toxicité cardiaque, exhortant les prestataires de soins de santé à informer les patients de ce risque8,9. L’agence a encouragé les fabricants à utiliser des blisters ou des emballages à dose unique.9

Une autre étude a analysé plus de 1 290 messages de 2005 à 2011 provenant d’un forum en ligne qui discutait de drogues illicites. Soixante-dix pour cent des messages parlaient de l’utilisation du lopéramide (y compris sa marque ou les termes argotiques) pour l’auto-traitement du sevrage des opioïdes. Une moyenne de 70 mg de lopéramide par jour, avec des références à 100 mg à 200 mg par jour, a été notée. Vingt-cinq pour cent des messages évoquaient le potentiel du lopéramide à produire des effets euphoriques ou analgésiques. Il n’y avait aucune mention de toxicité cardiaque.10 Avec son potentiel de détournement dans l’auto-traitement du sevrage des opioïdes, le médicament a été qualifié de « méthadone du pauvre ».10,11

La toxicité cardiaque, définie comme une syncope, une douleur thoracique, une arythmie cardiaque, une cardiomégalie, une tachycardie ou une hypotension, dans l’abus de lopéramide devient fréquente dans la littérature. Des prises quotidiennes extrêmes (c’est-à-dire 1200 mg) ont été rapportées et associées à une cardiotoxicité.11 Une revue du FDA Adverse Event Reporting System (FAERS) de 1985 à 2016 a identifié 48 cas d’effets indésirables cardiaques graves associés à son utilisation. Des toxicités gastro-intestinales, respiratoires, neurologiques et des décès ont également été signalés. Plus de la moitié de ces cas ont été signalés après 2010 et 22 étaient des cas de toxicité médicamenteuse. La dose quotidienne médiane dans cette étude était de 250 mg/jour avec une fourchette de 70 mg à 1600 mg par jour.12

Les rapports de cas publiés ont également augmenté. Une revue examinant 54 rapports de cas sur PubMed de 1985 à 2016 a donné lieu à 33 de ces cas publiés entre 2014 et 2016. Dix-neuf de ces cas ont fait état de toxicités cardiovasculaires, la majorité ayant été signalée entre 2014 et 2016. Parmi les décès signalés, la principale raison des décès au cours de la période d’étude était l’utilisation du lopéramide comme alternative aux opioïdes. Certains cas ont rapporté que les patients utilisaient jusqu’à 400 mg par jour. Le trouble lié à l’utilisation de substances était également proéminent dans 27 cas signalés.2

Interactions, surdoses & Comportements des patients

La présentation générale et le traitement du surdosage en lopéramide sont limités à des examens basés sur l’expérience et à des rapports de cas.1 Les personnes ayant subi un surdosage en lopéramide ont signalé des symptômes génériques, tels que des étourdissements, des évanouissements, une absence de réaction, un essoufflement et des palpitations13. La communication la plus récente de la FDA sur la sécurité des médicaments confirme ces effets potentiels et conseille aux patients et aux consommateurs de consulter immédiatement un médecin.9

Les prestataires doivent être attentifs aux personnes qui prennent des médicaments susceptibles d’interagir et d’augmenter les concentrations plasmatiques.9 Le lopéramide est métabolisé par les cytochromes P450 3A4 et 2C8 tout en étant agi sur les transporteurs d’efflux P-glycoprotéine. Les inhibiteurs de la glycoprotéine P comprennent les corticostéroïdes, la quinidine, le kétoconazole, les inhibiteurs de protéase, les médicaments antinéoplasiques, le vérapamil, la fluoxétine et le citalopram2,6,11. On a constaté que la quinidine et le ritonavir augmentaient de deux à trois fois les concentrations plasmatiques du lopéramide.6 L’itraconazole, le jus de pamplemousse, l’oméprazole, la cimétidine et l’eau tonique sont des inhibiteurs du CYP3A4, tandis que le gemfibrozil est un inhibiteur du CYP2C8.2,6,11 L’itraconazole inhibe le CYP3A4 et la glycoprotéine P, ce qui peut augmenter la concentration plasmatique du lopéramide de 2,9 fois et de 3,8 fois, respectivement.6

L’association du lopéramide et de médicaments susceptibles de prolonger l’intervalle QT, tels que les antiarythmiques de classe 1A ou de classe III, les antibiotiques (c’est-à-dire la moxifloxacine) et la méthadone, est intéressante. La méthadone peut être problématique non seulement en raison de sa propension à allonger l’intervalle QT, mais aussi pour son utilisation dans la désintoxication de l’abus d’opioïdes et le traitement de la douleur.14 Certains patients peuvent abuser du lopéramide ou en faire un mauvais usage pour atteindre l’euphorie ou traiter le sevrage des opioïdes, surtout s’ils n’ont pas accès à la méthadone ou aux opioïdes et qu’ils cherchent une alternative peu coûteuse.2,10 Les praticiens doivent être conscients de ces comportements et s’efforcer d’éduquer les patients et de leur fournir les outils nécessaires pour réussir.

La thérapie de soutien est le pilier du traitement du surdosage en lopéramide.1 Chez les patients qui ont des antécédents d’abus d’opioïdes ou d’ingestion récente de médicaments inconnus et qui présentent des arythmies instables, un QTc ou QRS prolongé et des torsades de pointes à l’ECG, le surdosage en lopéramide doit être envisagé dans le diagnostic différentiel. On peut tenter d’administrer du charbon actif dans les 2 à 4 heures suivant l’ingestion. La naloxone, utilisée en cas de dépression respiratoire à la dose efficace la plus faible, peut inverser la toxicité liée aux opioïdes.1,2,6,11,13,15

Résumé

L’abus de lopéramide devient proéminent. Les individus peuvent prendre de fortes doses pour atteindre l’euphorie ou pour auto-traiter le sevrage des opioïdes, mais au risque de toxicité cardiaque, de dépression respiratoire et de décès. Les patients peuvent prendre d’autres médicaments ou substances qui augmentent les concentrations plasmatiques. La présentation du surdosage en lopéramide peut être générique et doit être différenciée. Bien qu’il existe des informations sur le traitement et la prévalence de l’abus et du surdosage de lopéramide, des preuves de meilleure qualité sont nécessaires. La crise des opioïdes étant très médiatisée et la FDA recevant davantage de rapports d’abus, il est devenu important que les prestataires de soins de santé soient sensibilisés à ce problème. L’éducation des patients, l’identification des comportements d’abus et de détournement, la prescription appropriée et le soutien sont essentiels pour prévenir la toxicité et les dommages inutiles.

1. Wu PE, Juurlink DN. Examen clinique : Toxicité du lopéramide. Ann Emerg Med. 2017;70(2):245-252.
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4. Eggleston W, Marraffa JM, Stork CM, et al. Notes du terrain : Dysrythmies cardiaques après l’abus de lopéramide – New York, 2008-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;18;65(45):1276-1277.
5. Lasoff DR, Koh CH, Corbett B, et al. Tendances de l’abus et du mauvais usage du lopéramide sur 13 ans : 2002-2015. Pharmacother. 2017;37(2):249-253.
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7. Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, et al. Rapport annuel 2016 du système national de données sur les poisons (NPDS) de l’Association américaine des centres antipoison : 34e rapport annuel. Clin Toxicol (Phila). 2017;55(10):1072-1252.
8. FDA. Communication sur la sécurité des médicaments : La FDA met en garde contre de graves problèmes cardiaques liés à de fortes doses du médicament antidiarrhéique lopéramide (Imodium), y compris en cas d’abus et de mauvaise utilisation. 7 juin 2016.
9. FDA. Communication sur la sécurité des médicaments : Imodium (lopéramide) en vente libre : Communication sur la sécurité des médicaments – La FDA limite l’emballage pour encourager une utilisation sûre. 30 janvier 2018.
10. Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, et al. « Je voulais juste vous dire que le lopéramide VA FONCTIONNER » : une étude en ligne de l’utilisation extra-médicale du lopéramide. Drug Alcohol Depend. 2013;130(0):241-244.
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