Sharon Edwards, MSc, RN, DipN, PGCEA.

Maître de conférences principal, Département des soins infirmiers et des sages-femmes, Université de Hertfordshire

– Un approvisionnement adéquat en oxygène pour répondre à la demande

– Des nutriments adéquats pour répondre aux besoins métaboliques

– Un remplacement des fluides pour soutenir un volume circulant appauvri.

Si un patient présente un œdème dû à une maladie aiguë, celui-ci finit par se résorber et la douleur, le dysfonctionnement ou l’immobilisation qu’il subit actuellement s’améliorent. Cependant, dans les conditions chroniques, la formation d’œdèmes peut être contrôlée uniquement par des interventions médicales ou des médicaments prescrits.

Oedèmes

L’œdème est une accumulation anormale de liquide dans les tissus, qui peut s’accumuler dans les espaces interstitiels ou intracellulaires. Les causes de ces deux types d’oedèmes sont variées (tableau 1). Les œdèmes interstitiels et intracellulaires ne s’excluent pas mutuellement. L’œdème interstitiel peut entraîner un gonflement, qui peut couper l’apport sanguin, entraînant un œdème intracellulaire. L’œdème intracellulaire peut conduire à des lésions cellulaires, qui vont stimuler la libération de médiateurs et la réponse inflammatoire (RI).

L’œdème est un problème de distribution des fluides et n’indique pas nécessairement un excès de fluides (McCance et Huether, 1997). Il est généralement associé à une prise de poids, à un gonflement et à une bouffissure, à des vêtements et des chaussures serrés, à un mouvement limité d’une zone affectée et à des symptômes associés à un état pathologique sous-jacent.

Compartiments du fluide corporel

L’eau corporelle totale est communément divisée en deux volumes :

– Le volume du fluide extracellulaire (ECF)

– Le volume du fluide intracellulaire (ICF).

Chez un homme moyen, l’eau intracellulaire constitue environ 40% du poids corporel total et l’eau extracellulaire environ 20%. Le fluide extracellulaire est encore subdivisé en :

– Plasma

– Fluide interstitiel (FSI).

Un troisième compartiment de fluide, appelé fluide transcellulaire, est un ensemble distinct de fluides, de faible volume, et est généralement compté comme fluide interstitiel (tableau 2).

Composition en électrolytes des compartiments liquidiens corporels

Les compositions en solutés des compartiments liquidiens extracellulaires et intracellulaires sont des électrolytes, c’est-à-dire des produits de composés ioniques dissociés en solution, et sont nettement différentes dans chaque compartiment (Edwards, 2001). Les cations portent une charge positive, et les anions une charge négative.

Le principal cation du fluide extracellulaire est le sodium (Na+), alors que le principal cation du fluide intracellulaire est le potassium (K+). Les principaux anions du liquide extracellulaire sont le chlorure (CL-) et le bicarbonate (HCO3-), et ceux du liquide intracellulaire sont les protéines – qui sont majoritairement chargées négativement – et les phosphates organiques.

Oedème interstitiel

Il existe de nombreux types d’œdème interstitiel. Ils sont nommés en fonction des mécanismes qui les provoquent et peuvent être localisés ou généralisés (tableau 3).

L’œdème interstitiel se forme de trois façons :

– Modifications de la dynamique capillaire dues à une augmentation de la pression hydrostatique ou à une diminution de la pression oncotique plasmatique

– Stimulation de la réponse immunitaire inflammatoire

– Obstruction du système lymphatique.

Changements dans la dynamique capillaire

Le sang dans les capillaires est toujours sous pression. Le liquide fuit en permanence des capillaires vers l’espace interstitiel pour permettre aux nutriments de pénétrer dans la cellule (Marieb, 2001). Cependant, cette fuite n’affecte pas le volume circulant car le mouvement du fluide en sens inverse l’équilibre.

Des forces contraires déterminent le fluide se déplaçant du plasma vers l’espace interstitiel et vice versa. Le fluide se déplaçant hors des capillaires et dans l’espace interstitiel est appelé filtration, et un fluide se déplaçant dans les capillaires depuis l’espace interstitiel est appelé absorption (Germann et Stanfield, 2002).

Deux forces régissent le mouvement du fluide à travers la paroi d’un capillaire :

– Le gradient de pression hydrostatique (HP)

– Le gradient de pression osmotique.

Le gradient de pression hydrostatique

Le gradient de pression hydrostatique est la différence entre la pression hydrostatique du fluide à l’intérieur du capillaire et à l’extérieur du capillaire, déterminée par la pression sanguine. Lorsque la pression hydrostatique est plus élevée, l’eau a tendance à se déplacer du côté où la pression hydrostatique est la plus élevée vers le côté où elle est la plus faible, chassant l’eau des capillaires. La pression hydrostatique dans le capillaire varie parce que la pression du sang diminue continuellement lorsque le sang s’écoule de l’extrémité artériolaire du capillaire vers l’extrémité veineuse. En revanche, il n’y a pas de variation de la pression hydrostatique à l’extérieur du capillaire.

La pression hydrostatique à l’intérieur du capillaire diminue de 38mmHg à l’extrémité artérielle à 16mmHg à l’extrémité veineuse, et la pression hydrostatique à l’extérieur du capillaire est de 1mmHg. Par conséquent, la pression hydrostatique diminue de 38 – 1 = 37mmHg à l’extrémité artérielle à 16 – 1 = 15mmHg à l’extrémité veineuse.

Le gradient de pression osmotique

Le gradient de pression osmotique est la différence entre la pression osmotique du fluide à l’intérieur du capillaire et à l’extérieur du capillaire. Lorsqu’il existe un gradient de pression osmotique, l’eau a tendance à s’écouler du côté où la pression osmotique est la plus élevée. Celle-ci est déterminée par la concentration en protéines entre le plasma et le liquide interstitiel, car elle crée une différence de pression osmotique entre l’intérieur et l’extérieur des capillaires. La pression osmotique exercée par les protéines est appelée pression oncotique (PO).

Parce que la concentration de protéines dans le plasma est plus élevée que la concentration de protéines dans le liquide interstitiel, le gradient de pression oncotique est dirigé vers l’intérieur et il tend à pousser l’eau dans les capillaires.

Dans des conditions normales, la concentration de protéines dans le plasma est de 6 à 8 grammes par 100ml, ce qui est plusieurs fois la concentration de protéines dans le liquide interstitiel. La pression oncotique du plasma est d’environ 25mmHg, alors que celle du liquide interstitiel est négligeable. Par conséquent, le gradient de pression oncotique à travers la paroi capillaire est de 25 – 0 = 25mmHg.

Pression nette de filtration (NFP)

La direction du flux d’eau à travers la paroi d’un capillaire est déterminée par la pression nette de filtration, qui est la différence entre la pression hydrostatique et la pression oncotique : NFP = HP – OP

Lorsque le signe de la pression nette de filtration est positif, le gradient de pression hydrostatique est supérieur au gradient de pression oncotique, et le fluide s’écoule vers l’extérieur (filtration) ; lorsqu’il est négatif, le gradient de pression oncotique est supérieur au gradient de pression hydrostatique, et le fluide s’écoule vers l’intérieur (absorption).

En supposant que le gradient de pression hydrostatique de 37mmHg à l’extrémité artérielle du capillaire et le gradient de pression oncotique de 25mmHg, la pression nette de filtration est de 37 – 25 = 12mmHg, ce qui favorise la filtration. En supposant que la pression hydrostatique tombe à 15 mmHg à l’extrémité veineuse du capillaire, la pression nette de filtration à l’extrémité est de 15 – 25 = -10 mmHg, ce qui favorise l’absorption. La filtration et l’absorption ont lieu dans le même capillaire pour permettre aux nutriments (glucose) de passer dans la cellule.

La majeure partie du liquide filtré du liquide extracellulaire est renvoyée dans la circulation, mais il existe un déficit net de 2mmHg. On pourrait supposer que cette petite quantité de liquide reste dans l’espace interstitiel, et entraîne la formation d’œdèmes ou une réduction du volume sanguin. Mais ce n’est pas le cas car environ trois litres de liquide filtré sont prélevés dans l’espace interstitiel et renvoyés dans la circulation par le système lymphatique.

– La partie 2 examinera différentes causes d’œdème

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