Par Zoe E. Lawrence, MD
Révision par les pairs
Il est 7 heures du matin et l’interne fait la ronde des signes vitaux de la nuit. Un patient diabétique d’âge moyen qui s’est présenté avec un NSTEMI avait une température de 99,5°F il y a une heure. L’interne passe au patient suivant, car une température de 99,5°F est supérieure à la température corporelle normale, mais ce n’est pas une fièvre, donc aucune intervention n’est nécessaire… ou si ?
La fièvre est sans doute le signe de maladie le plus facilement identifiable. Dans le monde entier et depuis des milliers d’années, les profanes comme les médecins reconnaissent la corrélation entre la fièvre et la maladie . Bien que l’idée générale selon laquelle la fièvre signifie une augmentation de la température corporelle soit omniprésente, la définition exacte de la fièvre fait l’objet d’un débat permanent, tout comme son objectif biologique. Le dictionnaire offre une définition vague de la fièvre faisant simplement référence à une augmentation de la température corporelle au-dessus de la normale, mais dans la pratique médicale, une température de 100,4 °F ou plus est généralement considérée comme une véritable fièvre.
La rigueur avec laquelle cette définition est maintenue peut dépendre du scénario clinique. Les CDC et l’OMS approuvent publiquement cette définition de la fièvre, cependant, l’IDSA ajoute un qualificatif supplémentaire dans le cas de la neutropénie fébrile, définissant la fièvre comme une température de 100,4 °F ou plus pendant au moins une heure, ou une température unique de 101 °F ou plus . Cette différence peut être attribuable à l’objectif de la définition : les CDC et l’OMS cherchent à identifier les personnes atteintes d’une maladie pouvant faire l’objet d’une quarantaine nationale ou étrangère, tandis que l’IDSA guide la pratique clinique dans les établissements de soins intensifs. Il est remarquable que ces trois groupes s’appuient sur le seuil accepté de 100,4°F, bien que les preuves derrière ce chiffre soient loin d’être aussi nettes que l’omniprésence de cette définition pourrait le laisser croire.
La définition communément citée de la fièvre comme une température corporelle de 100,4°F ou plus est attribuée à un travail de 1868 de Carl Reinhold August Wunderlich. Après avoir analysé plus d’un million de relevés de température de 25 000 patients, Wunderlich a constaté que la température axillaire moyenne était de 98,6°F . Il en a conclu que la température d’une personne en bonne santé est maintenue dans une fourchette étroite, oscillant rarement de plus de 0,9°F par rapport à sa valeur de base. Il a également identifié la limite supérieure de la plage des températures normales chez une personne en bonne santé comme étant de 100,4°F, et a donc défini la fièvre comme étant toute température supérieure à ce seuil. La façon dont Wunderlich a enregistré et analysé cette gigantesque quantité de données à une époque où les ordinateurs et les logiciels statistiques n’existaient pas est pour le moins douteuse, mais plus d’un siècle plus tard, sa définition est toujours largement acceptée.
Conscients du fait que les directives modernes en matière de température sont basées sur ces données anciennes, Mackowiak et al ont entrepris d’évaluer les concepts publiés par Wunderlich. Dans une étude portant sur 148 patients en bonne santé, ils ont recueilli 700 enregistrements de température et ont trouvé une moyenne de 98,2°F, une médiane de 98,2°F, et un mode de 98,1°F. Cette étude a révélé que la température orale maximale chez un adulte en bonne santé était de 99,9°F et a donc conclu que toute température supérieure à 99,9°F constitue une fièvre. En utilisant cette définition de la fièvre, le même groupe a constaté que la température maximale pendant une maladie clinique due à la shigella était significativement liée au nombre total de signes et de symptômes de l’infection. Cette constatation remet en question l’importance d’établir une valeur seuil de température ferme ; puisque des valeurs plus élevées signifient que les patients sont plus malades, la fièvre est une échelle et non une valeur binaire.
Small et Clements ont effectué une analyse de cohorte rétrospective dans un service d’urgence et, après avoir analysé les dossiers de plus de 121 000 patients, ont constaté qu’une température initiale supérieure à 100,4 °F lors de la présentation aux urgences avait une spécificité de >99 % pour le diagnostic de l’infection chez les adultes . Cependant, l’utilisation d’un seuil de 99,5°F a augmenté la sensibilité de la prédiction de l’infection sans avoir un impact important sur la spécificité. Ils soutiennent donc que la définition de la fièvre devrait être abaissée à 99,5°F. D’autres sources encore soutiennent qu’étant donné la variabilité des preuves, toute augmentation de la température supérieure à 1,8°F au-dessus de la température corporelle diurne normale constitue une fièvre et que ce point de référence peut différer d’un patient à l’autre et du matin au soir.
Comme si la confusion concernant la définition de la fièvre ne suffisait pas, il existe des exceptions à cette définition déjà floue, et dans certaines populations, les patients infectés peuvent ne pas augmenter leur température corporelle. Par exemple, les personnes âgées ont parfois une réponse à la fièvre émoussée ou retardée, et les patients âgés infectés peuvent ne pas présenter une véritable réponse fébrile. La pathophysiologie à l’origine de cette modification de la réponse à la fièvre avec l’âge n’a pas encore été complètement définie, mais des modèles animaux suggèrent qu’une diminution de la production de cytokines pourrait en être responsable. D’autres recherches démontrent que les patients souffrant de lésions de la moelle épinière ont également une réponse physiologique à la fièvre émoussée en raison d’un dysfonctionnement autonome et d’une paralysie, ce qui entraîne une déficience du frisson, l’un des principaux mécanismes de l’organisme pour augmenter la température centrale. En conséquence, la température ne s’élève pas dans la même mesure qu’elle le ferait chez un individu sain, et des températures plus basses peuvent correspondre à des réponses fébriles chez ces patients.
Les patients atteints de lésions de la moelle épinière ne sont pas les seuls patients neurologiques présentant une perturbation de la réponse thermorégulatrice. Les patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne et d’autres lésions cérébrales primaires peuvent développer une fièvre inexpliquée appelée fièvre centrale. On pense que les fièvres centrales sont secondaires à une perturbation des voies normales de régulation thermique et représentent une forme entièrement différente de fièvre. De plus, le coup de chaleur et l’hyperthermie sont pathophysiologiquement différents de la fièvre. Dans ces cas, la température corporelle est élevée sans qu’un signal correspondant soit émis par les voies de thermorégulation. En revanche, les fièvres sont des élévations de la température corporelle qui se produisent en conjonction avec une augmentation du point de consigne hypothalamique.
Bien qu’il s’agisse peut-être de l’un des faits médicaux les plus largement acceptés, la définition de la fièvre repose sur des données vieilles de plus d’un siècle qui n’ont pas été recréées avec succès à l’ère moderne de la médecine fondée sur des preuves. Ainsi, la prochaine fois qu’un patient aura une température de 37,5°F, nous devrions peut-être tous réfléchir de manière plus critique et rechercher d’autres marqueurs de la réponse inflammatoire systémique avant de considérer cette température comme une variante normale. Après tout, qu’est-ce qu’une fièvre ?
Le Dr Zoe E. Lawrence est médecin résident à NYU Langone Health
Révision par Howard Leaf, MD, médecine interne, NYU Langone Health
Image courtoisie de Wikimedia Commons
Référence
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