La ménopause est définie comme l’absence de menstruation pendant une année complète, comme je l’ai mentionné dans la partie 1 de cette série sur la ménopause en 2 parties (la partie 1 abordait les symptômes vasomoteurs). L’âge moyen de la ménopause aux États-Unis est de 51,3 ans, et plus de 85 % des femmes ressentiront des symptômes de carence en œstrogènes liés à cette étape de la vie des femmes. Les symptômes vasomoteurs (VMS), en particulier les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes, sont les symptômes les plus courants de la ménopause. Cependant, les symptômes vaginaux, plus précisément la sécheresse vaginale secondaire à l’atrophie vulvo-vaginale (AVV), ont un impact significatif sur la qualité de vie.

L’AVV affecte jusqu’à 45% des femmes aux États-Unis, mais seule une fraction d’entre elles abordera le problème avec leur prestataire de soins médicaux. En outre, une fraction encore plus faible des prestataires de soins de santé aborde le sujet avec leurs patients. Il s’agit certainement d’un sujet de préoccupation pour nos patientes, et l’AVV ne doit pas être négligée dans le cadre du maintien de leur santé globale.

L’état hypoestrogénique associé à la ménopause entraîne des changements anatomiques et physiologiques dans l’appareil génito-urinaire féminin. Ces changements comprennent :

– Perte des cellules épithéliales superficielles, entraînant un amincissement de ces tissus.
– Perte des rugueux vaginaux.
– Perte de l’élasticité vaginale.
– Rétrécissement et raccourcissement du vagin.
– Perte de graisse sous-cutanée au niveau des grandes lèvres.
– Diminution des poils pubiens.
– Rétrécissement de l’introitus.
– Fusion des petites lèvres.
– Rétrécissement du capuchon clitoridien (ou prépuce clitoridien) et de l’urètre.
– Appauvrissement en glycogène des cellules épithéliales vaginales.
– Diminution des Lactobacilles et altération subséquente de la flore vaginale.
– Alcalinisation du pH vaginal.
– Risque accru d’infections et de traumatismes génitaux/vaginaux.
– Diminution des sécrétions vaginales, de la lubrification et de la sécheresse vaginale.

Ces changements provoquent souvent des symptômes inconfortables de sécheresse vulvo-vaginale, de pertes anormales, de démangeaisons, d’irritation et, le plus pénible de tous, de rapports sexuels douloureux (dyspareunie). Des études ont indiqué que la dyspareunie est la principale cause du trouble du désir sexuel hypoactif. En outre, jusqu’à 55 % des femmes ménopausées souffrant de sécheresse vaginale présentent une forme de dysfonctionnement sexuel. Ces chiffres sont encore plus élevés chez les femmes ayant survécu à un cancer du sein. Ces symptômes peuvent avoir un effet négatif sur la fonction sexuelle, l’estime de soi et la qualité de vie globale des femmes.

Et une femme n’a pas besoin d’être sexuellement active pour être affectée par la VVA. Chez les femmes non sexuées, l’AVV provoque une sécheresse, des démangeaisons et une irritation. L’une des meilleures descriptions que j’ai entendues d’une patiente symptomatique était la suivante : « Je suis sèche comme du sable en bas, docteur. Que puis-je faire pour cela ? »

Heureusement, les femmes n’ont pas à souffrir en silence. En tant que leurs fournisseurs de soins de santé, nous pouvons éduquer nos patientes sur les options de traitement de ce problème lié à la ménopause.

Options de traitement disponibles

L’approche de première ligne pour les femmes souffrant d’une VVA légère est constituée de thérapies locales non hormonales, telles que les lubrifiants. Lorsqu’ils sont appliqués avant les rapports sexuels, les lubrifiants devraient aider à soulager la friction et, par la suite, à diminuer la douleur liée à la sécheresse vaginale pendant les rapports sexuels.

Des hydratants vaginaux sont également disponibles, et ceux-ci peuvent également contribuer à minimiser les frictions pendant les rapports sexuels. Contrairement aux lubrifiants, cependant, les hydratants vaginaux adhèrent à la peau et aident à retenir l’humidité. Bien que les données sur l’efficacité des hydratants vaginaux soient limitées, ces produits contribueraient à améliorer la sécheresse, l’équilibre du pH et l’élasticité du vagin, ainsi qu’à réduire les démangeaisons.1 En général, les hydratants vaginaux doivent être appliqués plus souvent que juste avant les rapports sexuels, car les hydratants sont censés apporter un soulagement  » à long terme  » de la sécheresse vaginale. Selon certains rapports, les effets d’une application peuvent durer jusqu’à 3 ou 4 jours.

Puisque l’étiologie sous-jacente de l’AVV est l’absence d’œstrogènes, il va sans dire que le meilleur traitement de ces symptômes est de restaurer les œstrogènes dans les tissus urogénitaux. Si la patiente présente des symptômes modérés à sévères de l’AVV et que cela lui cause plus de détresse que d’autres symptômes post-ménopausiques, comme le SMV, alors l’œstrogène topique local est le traitement recommandé.

Il existe de multiples modalités – anneaux, comprimés et crèmes – et doses parmi lesquelles choisir, le modulateur sélectif des récepteurs d’œstrogènes (SERM) ospemifène étant la plus récente option de traitement (tableau).

Selon la North American Menopause Society, l’ajout d’un progestatif chez les femmes utilisant des œstrogènes vaginaux à faible dose n’est plus indiqué2. De plus, des essais cliniques ont démontré que les œstrogènes locaux n’avaient aucun effet détectable sur l’incidence de la thromboembolie veineuse.3

Je prescris habituellement la plus faible dose topique nécessaire pour obtenir des résultats. Il est important d’évaluer chaque patiente individuellement et d’adapter le traitement à ses besoins spécifiques. Il faut éduquer les patients sur le bon usage du médicament et l’importance de la dose d’entretien. Les patients doivent également savoir que l’inversion de ces changements ne se produit pas du jour au lendemain. Au contraire, il faut souvent deux à six semaines avant qu’un changement notable ne se produise. Cependant, lorsqu’ils sont utilisés correctement, ces produits font généralement des merveilles en quelques semaines. Les résultats sont apparents tant à l’examen clinique que par le niveau de satisfaction des patients.

1. Bulletin de pratique ACOG n° 141 : gestion des symptômes de la ménopause. Obstet Gynecol. 2014;123:202-216.

2. Gestion de l’atrophie vulvo-vaginale symptomatique : déclaration de position 2013 de la North American Menopause Society. Ménopause. 2013;20:888-902. DOI : 10.1097/gme.0b013e3182a122c2

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Avis du comité ACOG n° 556 : œstrogénothérapie post-ménopausique : voie d’administration et risque de thromboembolie veineuse. Obstet Gynecol. 2013;121:887-890.