Diagnostic d’image : Hématome scrotal à agrandissement rapide : une complication de l’accès fémoral ?

Raza Askari, MD ; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI ; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub : 05/22/2017

Présentation du cas

Un homme de 69 ans avec une cardiomyopathie ischémique connue s’est présenté à notre service d’urgence avec des douleurs thoraciques. Il a subi un cathétérisme cardiaque par une approche fémorale droite avec mise en place d’un stent à élution médicamenteuse au niveau de son artère descendante antérieure gauche moyenne, et une bithérapie antiplaquettaire à base d’aspirine et de clopidogrel a été mise en place. Après l’intervention, le site de l’artériotomie a été scellé à l’aide d’un dispositif de fermeture vasculaire Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH). Aucune complication post-interventionnelle immédiate n’a été notée. Pendant la nuit, le patient a développé une hypotension avec un gonflement du pénis et un hématome scrotal qui s’est progressivement agrandi (Figure 1). Aucun gonflement ou hématome du site d’accès n’était évident. Une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a montré des tissus mous s’étendant du bassin au scrotum (Figure 2). Le taux d’hémoglobine de base du patient avant l’intervention était de 10,5 g/dL et l’hématocrite de 32,2 %. Au moment où le gonflement a été constaté, le taux d’hémoglobine du patient avait chuté à 7,5 g/dL, et l’hématocrite à 23,3 %. Il a nécessité une transfusion de 2 unités de culots globulaires.

Le lendemain matin, en raison d’une baisse continue de l’hémoglobine et de l’aggravation de l’œdème scrotal, le patient a été emmené d’urgence au laboratoire de cathétérisme pour une angiographie fémorale droite par approche fémorale gauche. L’angiographie fémorale a montré un jaillissement continu de sang à partir du site d’accès à l’artère fémorale commune droite (figure 3), probablement en raison d’une ponction de la paroi postérieure pendant le cathétérisme cardiaque. Une angioplastie percutanée par ballonnet a été réalisée à l’aide d’un ballonnet souple de 8 mm x 40 mm avec une inflation prolongée (plus de 5 minutes) pour tamponner le site du suintement postérieur. Une angiographie ultérieure n’a montré aucun signe de saignement de l’artère fémorale commune (figure 4). Une angiographie en vue orthogonale a été répétée quelques minutes plus tard avec des résultats similaires.

Durant le jour suivant, les paramètres hémodynamiques et hématologiques du patient se sont stabilisés. Il y avait une réduction graduelle de l’enflure scrotale jusqu’à la résolution complète a été confirmée lors du suivi 2 semaines plus tard.

Discussion

Le saignement du site d’accès est une complication importante de l’accès fémoral pendant le cathétérisme cardiaque. Les causes des saignements au niveau du site d’accès comprennent les piqûres multiples, les piqûres sur la paroi arrière, l’échec du dispositif de fermeture ou les saignements résiduels du site initial.1,2 La manifestation la plus redoutée des saignements au niveau du site d’accès fémoral est l’hémorragie rétropéritonéale qui se présente sous la forme d’une hypotension, d’une douleur au dos ou au flanc et de séquelles d’anémie due à une perte de sang aiguë sans aucun signe apparent de saignement. Cette manifestation peut prolonger le séjour à l’hôpital et, dans de rares cas, être fatale. L’hémorragie du site d’accès fémoral se produit dans 0,82 % des cas après une intervention coronarienne percutanée.1 L’hémorragie rétropéritonéale est la manifestation la plus catastrophique de l’hémorragie du site d’accès, elle se produit dans 0,29 % des cas.3 Un hématome scrotal se produit lorsque le bâtonnet se trouve au niveau ou très près du ligament inguinal, le sang s’écoulant le long du cordon spermatique dans le scrotum. À notre connaissance, seule une poignée de cas de développement d’un hématome scrotal après un accès à l’artère fémorale a été rapportée dans la littérature.4,5 Il n’a pas été démontré que l’incidence des complications hémorragiques était différente selon qu’un dispositif de fermeture était utilisé ou non.3

Le diagnostic d’une hémorragie rétropéritonéale est effectué par tomographie abdominopelvienne.6 L’échographie ou la tomographie assistée par ordinateur peuvent permettre de diagnostiquer un hématome scrotal.6 La compression guidée par échographie7 et l’injection de thrombine guidée par échographie8 sont des mesures non invasives qui sont efficaces pour les pseudo-anévrismes de l’artère fémorale, mais il est peu probable que ces mesures soient efficaces pour les saignements évidents non retenus. Le tamponnement endovasculaire par ballonnet est une option mini-invasive qui est fréquemment réussie9 et offre la possibilité d’utiliser des stents couverts en cas d’échec.6

Déclaration de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Comment citer cet article

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Diagnostic par l’image : Hématome scrotal s’élargissant rapidement : une complication de l’accès fémoral ? Perm J 2017;21:16-111. DOI : https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al ; National Cardiovascular Data Registry. Association entre l’utilisation de stratégies d’évitement des saignements et le risque de saignement périprocédural chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée. JAMA 2 juin 2010;303(21):2156-64. DOI : https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al ; American Heart Association Statistics Committee et Stroke Statistics Subcommittee. Statistiques sur les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux – mise à jour 2011 : un rapport de l’American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI : https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Bleeding and vascular complications at the femoral access site following percutaneous coronary intervention (PCI) : Une évaluation des stratégies d’hémostase. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Hématome scrotal massif après un cathétérisme cardiaque transfémoral. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Massive scrotal hematoma developing after transfemoral cardiac catheterization. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Local complications : Endovasculaire. In : Cronenwett JL, Johnston KW, éditeurs. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Philadelphie, PA : Elsevier Saunders ; 2014. p 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Pseudo-anévrismes postangiographiques de l’artère fémorale : Further experience with US-guided compression repair. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI : https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms : Comparaison de l’injection guidée par sonogramme de thrombine bovine et humaine. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI : https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Hématome rétropéritonéal : une complication inattendue lors d’une intervention sur une artère fémorale superficielle occluse via une approche rétrograde de l’artère poplitée. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI : https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.