Varfariinia otetaan suun kautta estämään K-vitamiinia. Tämä vitamiini on välttämätön hyytymistekijöiden II, VII, IX, X ja antikoagulanttiproteiinien C&S tehokkaan tuotannon kannalta. Varfariinia annetaan kerran vuorokaudessa. Sitä seurataan protrombiiniajan ja kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) avulla.
Varfariini on kapean terapeuttisen indeksin lääke (NTI). Kun INR laskee alle 2,0:n, tromboosiriski kasvaa, ja kun INR nousee yli 4,0:n, vakavan verenvuodon riski kasvaa.
Testaa tietosi tositapahtumasimulaatiossa, joka koskee potilasta J.B., jolle on tarkoitus tehdä vasemman lonkan tekonivelleikkaus.
- Terapeuttiset suositukset varfariinille
- Vaikutuksen kesto
- annostelutiheys
- seuranta
- Joitakin lääkkeiden yhteisvaikutuksia varfariinin kanssa
- Ruokavalio- ja muut yhteisvaikutukset varfariinin kanssa
- Varfariinihoidon aloittaminen
- Onko vasta-aiheita?
- Onko potilasta ohjeistettu lääkkeiden yhteisvaikutuksista ja jatkuvasta K-vitamiinin saannista ruokavaliossa?
- Onko potilailta otettu lähtötilanteessa PT- ja APTT-arvot sekä verihiutaleiden määrä?
- Hoidon aloittaminen: Annoksen säätäminen
- Vakaat potilaat: Annostelualgoritmi INR-arvon 2,0 – 3,0 saavuttamiseksi
- Etelonvärinän arviointi
Terapeuttiset suositukset varfariinille
| Tauti | INR-alue |
|---|---|
| DVT/PE | 2.0-3.0 |
| Kammiovärinä | 2.0-3.0 |
| Myokardiaalinen infarkti | 2.0-3.0 |
| Mekaaniset sydänläpät | 2.5-3.5 |
Vaikutuksen kesto
Varfariinin optimaalinen vaikutus kestää 4-7 päivää. Suuret latausannokset eivät merkittävästi lyhennä täydellisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseen kuluvaa aikaa, mutta aiheuttavat proteiini C:n tason nopean laskun, mikä voi saostaa paradoksaalisen tromboosin varfariinihoidon ensimmäisinä päivinä. Varfariinin käytöstä annetaan seuraavat yleiset suositukset.
- Hoito aloitetaan arvioidulla päivittäisellä ylläpitoannoksella (2-5 mg.).
- Iäkkäät tai heikentyneet potilaat tarvitsevat usein pieniä varfariinin vuorokausiannoksia (2-4 mg.).
- Potilaita hämmentävät vuorottelevat vuorokausiannokset (esim. 7,5 ja 5,0 mg).
- Merkittävät muutokset INR:ssä voidaan yleensä saavuttaa pienillä annosmuutoksilla (15 % tai vähemmän).
- 4-5 päivää tarvitaan minkä tahansa annosmuutoksen tai uuden ruokavalion tai lääkkeiden yhteisvaikutuksen jälkeen uuden antitromboottisen vakaan tilan saavuttamiseen.
annostelutiheys
päivittäin
seuranta
Varfariinia seurataan yksivaiheisella protrombiiniajalla. Protrombiiniajat ilmoitetaan sekunteina, sekunteina ilmoitetun protrombiiniajan suhteena laboratorion keskimääräiseen normaaliin protrombiiniaikaan ja kansainvälisenä normalisoituna suhteena (INR). INR on luotettavin tapa seurata protrombiiniaikaa.
Joitakin lääkkeiden yhteisvaikutuksia varfariinin kanssa
| Lääkkeet, jotka voivat pidentää PT:tä | Lääkkeet, jotka voivat lyhentää PT:tä | ||
|---|---|---|---|
| (korkeampi INR-arvo; varfariinin vaikutuksen voimistuminen) | (matalampi INR; vähentää varfariinin vaikutusta) | ||
| Antibiootit | Anti-tulehduskipulääkkeet | Alkoholi | Penisilliini |
| Karbenisilliini | Allopurinoli | Antacidit | Rifampiini |
| Ertromysiini | Fenoprofeeni | Antihistamiinit | Spironolaktoni |
| Fluconatsoli | Ibuprofeeni | Barbituraatit | Sukralfaatti |
| Isonatsidi | Indometasiini | Karbamatsepiini | Tratsodoni |
| Ketokonatsoli | Naproksiini | Kolestyramiini | C-vitamiini (suuret annokset) |
| Metronidatsoli | Fenyylibutatsoni | Griseofulviini | |
| Moxalactam | Piroksikaami | Haloperidoli | |
| ja muut kefalosporiinit |
Sulfiinipyratsoni | Oraaliset ehkäisyvalmisteet | |
| Trimetoprimsulfa | Zileuton | ||
| Rytmihäiriölääkkeet | |||
| Amiodaroni | |||
| Kuinidiini | |||
| Muut | |||
| Anaboliset steroidit | Omepratsoli | ||
| Simetidiini | Fenytoiini | ||
| Klofibraatti | Tamoksifeeni | ||
| Disulfiraami | Tyroksiini | ||
| Lovastatiini | E-vitamiini (suurina annoksina) | ||
Muista: Lääkkeiden yhteisvaikutukset varfariinin kanssa eivät aina ole tunnettuja tai ennakoitavissa. Toista INR-mittaus 5-7 päivää sen jälkeen, kun olet lisännyt, vähentänyt tai muuttanut minkä tahansa lääkkeen annosta varfariinia saavalla potilaalla.
Ruokavalio- ja muut yhteisvaikutukset varfariinin kanssa
Varfariinia saavien potilaiden tulee syödä vakioitu K-vitamiinipitoinen ruokavalio.
- Minimoi muutokset vihreiden lehtivihannesten (pinaatti, vihreät vihannekset ja parsakaali), vihreiden herneiden ja itämaisen vihreän teen saannissa.
Tilat, jotka häiritsevät K-vitamiinin hyväksikäyttöä tai haittaavat maksan toimintaa, lisäävät varfariinin vaikutusta.
- Odota pidempää protrombiiniaikaa potilailla, joilla on vajaatoimintahäiriö (CHF), keltatauti, hepatiitti, maksan vajaatoiminta, ripuli tai laaja-alainen syöpä- tai sidekudossairaus.
- Odota pidempää protrombiiniaikaa, kun varfariinia saavat potilaat joutuvat sairaalahoitoon mistä tahansa syystä.
Metaboliset muutokset voivat vaikuttaa protrombiiniaikaan.
- Odota pidempää protrombiiniaikaa potilailla, joilla on kilpirauhasen liikatoiminta tai korkea kuume.
- Odota lyhyempää protrombiiniaikaa potilailla, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminta.
Varfariinihoidon aloittaminen
Onko vasta-aiheita?
- Raskaus
- Historia varfariinin aiheuttamasta purppurasta
- Aktiivinen verenvuoto
Onko potilasta ohjeistettu lääkkeiden yhteisvaikutuksista ja jatkuvasta K-vitamiinin saannista ruokavaliossa?
Onko potilailta otettu lähtötilanteessa PT- ja APTT-arvot sekä verihiutaleiden määrä?
| 1. päivä | 2. päivä | 3. päivä | 4. päivä & jälkeen | ||
| In-…potilaan antikoagulaatio | varfariiniannos | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
* Pitäisi olla päällekkäin 3-5 päivää hepariinin kanssa tapauksissa, joissa on aktiivinen tromboosi
| 1. päivä | 2. päivä | 3. päivä | 4. päivä & jälkeen | ||
| Out-potilaan antikoagulaatio | varfariiniannos | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
** 3. päivästä alkaen, säädä myöhempiä annoksia jäljempänä esitetyllä tavalla INR:n perusteella. Määritä INR 3-4 kertaa viikolla 1; kahdesti 2. viikolla; sitten viikoittain, kunnes INR on vakaa; sitten kuukausittain. Iäkkäät tai heikentyneet potilaat tarvitsevat usein pieniä varfariinin vuorokausiannoksia (2-3 mg).
Hoidon aloittaminen: Annoksen säätäminen
| päivä | INR | annos |
|---|---|---|
| 3 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
5.0 – 10.0 mg 2.5 – 5.0mg 0.0 – 5.0 mg 0.0 |
| 4 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
10.0 mg 5.0 – 7.5 mg 0.0 – 5.0 mg 0.0 |
| 5 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
10.0 mg 7.5 – 10.0 mg 0.0 – 5.0mg 0.0 |
| 6 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
7.5 – 12.5 mg 5.0 – 10.0 mg 0.0 – 7.5 mg 0.0 |
Vakaat potilaat: Annostelualgoritmi INR-arvon 2,0 – 3,0 saavuttamiseksi
Varfarinatrium¹: Monitoring and Dosage Adjustment in Stable Anticoagulated Patients (based on a starting dose of 4 mg/d)
| INR² | Action |
|---|---|
| >10.0 | Stop warfarin. Ota yhteys potilaaseen tutkimusta varten. |
| 7.0-10.0 | Pysäytä varfariini 2 vrk:n ajaksi; pienennä viikoittaista annosta 25 %:lla tai 1 mg/d seuraavan viikon ajan (yhteensä 7 mg); toista PT³ 1 viikon kuluttua. |
| 4,5-7,0 | Vähennä viikko-annosta 15 %:lla tai 1 mg:lla/d seuraavan viikon 5 päivän ajan (yhteensä 5 mg); toista PT 1 viikon kuluttua. |
| 3,0-4,5 | Vähennä viikoittaista annosta 10 %:lla tai 1 mg:lla/d seuraavan viikon kolmena päivänä (yhteensä 3 mg); toista PT 1 viikon kuluttua. |
| 2,0-3,0 | Ei muutosta. |
| 1,5-2.0 | Nosta viikko-annosta 10 %:lla tai 1 mg:lla/d seuraavan viikon kolmena päivänä (yhteensä 3 mg); toista PT 1 viikon kuluttua. |
| <1.50 | Nosta viikko-annosta 15 %:lla tai 1 mg:lla/d seuraavan viikon viitenä päivänä (yhteensä 5 mg); toista PT:tä 1 viikon kuluttua. |
¹ – Coumadin®, 1 mg tabletti
² – INR: Kansainvälinen normalisoitu suhdeluku (International Normalized Ratio) = (x/y)z , missä:
x = näytteen protrombiiniaika (sekuntia)
y = keskimääräinen normaali protrombiiniaika (sekuntia)
z =
Etelonvärinän arviointi
| Eteisvärinä EKG:ssä (jatkuva tai ajoittainen) |
|||||||
 |
|||||||
| Kysytään anamneesi ja lääkärintarkastus (läppävika, iskeeminen tai hypertensiivinen sydänsairaus? Diabetesta tai kilpirauhastoksisuutta esiintyy?) |
|||||||
|
|||||||
| Selvitä pintaekokardiogrammi (läppävika, eteisperäinen tai appendegeaalinen trombi tai LV:n toimintahäiriö esiintyy?) |
|||||||
|
|||||||
| Valvulaarinen, iskeeminen tai hypertensiivinen sydänsairaus esiintyy; diabetes, aiempi aivohalvaus tai TIA esiintyy; tai potilas on 65-vuotias tai vanhempi. |
 |
Tromboosi? Harkitse TEE:tä |
 |
Ei sydän-, tai systeemistä sairautta havaittu ja potilas alle 65 vuotias. |
|||
|
|
||||||
| Antikoaguloidaan varfariinilla, jotta INR on KERROINTI 2,0-3.0 |
Ei antikoagulaatiota (”Yksinäinen eteisvärinä”) |
||||||
Jos matalan intensiteetin antikoagulaatio on vasta-aiheinen, aspiriini 325 mg:n annoksella vuorokaudessa voi tarjota jonkin verran hyötyä, mutta varfariini on useimmissa vertailuissa suoriutunut paremmin kuin aspiriini.
Testaa tietosi potilaan J.B. tosielämän tapaussimulaatiossa, jolle on tarkoitus tehdä vasemman lonkan tekonivelleikkaus.
Uusi mobiili antitromboottisen hoidon käsikirja julkaistaan pian. Nyt voit tarkastella kaikkia annostelutietoja mobiililaitteellasi. Ota yhteyttä meihin saadaksesi lisätietoja.