Abstract
Kohtaamme potilaan, jolla on ollut suonensisäistä huumausaineiden käyttöä ja jolla on ollut kuumetta, huonovointisuutta ja pahoinvointia ja jolla on todettu ontelomaisia keuhkovaurioita. Odottamattomasti grampositiivisia sauvoja kasvoi viidentenä päivänä useissa veriviljelyissä, jotka myöhemmin tunnistettiin Mycobacterium fortuitumiksi. Potilaalle tehtiin transesofageaalinen kaikukuvaus, jossa todettiin aortta- ja trikuspidaaliläpän kasvustot. Maksabiopsia osoitti granulomatoottista hepatiittia. Mielenkiintoista oli, että seerumin alkalisen fosfataasin taso laski antibioottihoidon myötä. Mycobacterium fortuitum on kaikkialla maailmassa yleinen, ja sitä esiintyy vesijohtovedessä ja maaperässä. M. fortuitumia pidetään yleensä saastuttajana. Tämän bakteerin aiheuttama levinnyt infektio immunokompetentissa isännässä on erittäin harvinainen. Suurin osa levinneistä infektioista on raportoitu immuunipuutteisilla potilailla. Immuunikyvyltään hyväkuntoisilla ihmisillä M. fortuitum aiheuttaa ihmiselle infektioita pääasiassa suoralla inokulaatiolla, mukaan lukien paikalliset posttraumaattiset ja kirurgiset haavainfektiot sekä katetriin liittyvä sepsis. Potilaallamme, HIV-negatiivisella suonensisäisten huumeiden käyttäjällä, oli Mycobacterium fortuitum -sepsis, johon liittyi infektiivinen endokardiitti, septinen keuhkoembolia ja granulomatoottinen hepatiitti. Mielenkiintoista oli, että potilas myönsi käyttäneensä toisinaan vesijohtovettä heroiinin sekoittamiseen, kun hänen steriili vetensä loppui, mitä pidimme todennäköisenä M. fortuitumin lähteenä.
1. Johdanto
Kohtaamme potilaan, jolla on ollut suonensisäistä huumausaineiden käyttöä (IDU) ja joka esitti kuumeen, huonovointisuuden ja pahoinvoinnin, ja jolla todettiin ontelomaisia keuhkovaurioita. Odottamatta viidentenä päivänä veriviljelyssä kasvoi grampositiivisia sauvoja (GPR), mikä johti meidät pyörremyrskyiseen seikkailuun oikean diagnoosin ja hoidon löytämiseksi.
2. Tapaus
49-vuotias nainen, jolla oli ollut aktiivista suonensisäistä heroiinin käyttöä, otettiin hoitoon, koska hänellä oli ollut kuumeilua, vilunväristyksiä, öistä hikoilua, huonovointisuutta, pahoinvointia ja kahden kuukauden ajan kestänyttä 15 paunan painonlaskua. Noin kuukautta ennen sisäänpääsyä potilaalla oli vasemmassa käsivarressa heroiinipistoksen kohdalla pahanhajuinen, valuva ihopaise, jota hoidettiin päivystyspoliklinikalla määrätyllä trimetopriimi/sulfametoksatsoli-hoidolla. Vaikka paise korjaantui, oireet pahenivat. Hän ei ilmoittanut yskästä, oksentelua, ripulia, vatsakipua tai dysuriaa eikä käyttänyt säännöllisesti lääkkeitä. Hän käytti heroiinia päivittäin, ja hän oli tupakoinut parikymmentä askia vuodessa. Hän oli ollut vangittuna 9 kuukautta noin viisi vuotta ennen sisäänpääsyä.
Fyysisessä tutkimuksessa potilas oli kakektinen ja aliravittu. Hän oli hereillä, valpas, täysin orientoitunut eikä hänellä ollut akuuttia hätää. Lämpötila oli 39,4 °C, verenpaine 115/69, syke 127, hengitystaajuus 20 ja happisaturaatio 99 % huoneilmassa. Edellisen pistoskohdan infektion alue oli parantunut. Useita neulanjälkiä havaittiin kyynärtaipeessa. Kohdunkaulan ja kainalon lymfadenopatiaa ei ollut, ja keuhkot olivat puhtaat. Sydän- ja verisuonitutkimuksessa todettiin säännöllinen takykardia ja normaalit S1 ja S2. Sydämen sivuääniä tai ylimääräisiä sydänääniä ei ollut. Vatsaontelon tutkimuksessa todettiin lievää oikean yläkvadrantin arkuutta syvällä tunnusteltaessa ja 14 cm:n maksan jänneväli oikealla midclavicular-linjalla.
Laboratoriossa todettiin 11 leukosytoosia.2, selvästi kohonnut seerumin alkalinen fosfataasi 1210 yksikköä/L (normaali 38-126) ja gammaglutamyylitranspeptidaasi (GGT) 957 yksikköä/L (normaali 12-43) sekä lievästi kohonneet AST 125 yksikköä/L, ALT 55 yksikköä/L ja kokonaisbilirubiini 1,5 mg/dl ja suora bilirubiini 0,9 mg/dl. Rintakehän röntgenkuvassa todettiin kyhmy vasemmassa keuhkon alaosassa. Suonensisäisessä kontrastia sisältävässä rintakehän tietokonetomografiassa todettiin perifeerinen 1,7 cm:n ontelomainen kyhmy vasemmassa alalohkossa ja perifeerinen 3 cm:n massamainen infiltraatti oikeassa alalohkossa (kuva 1). Vatsan ultraäänitutkimus osoitti hepatomegaliaa ilman keskeisiä poikkeavuuksia. Potilaalle aloitettiin empiirisesti vankomysiinihoito epäillyn stafylokokkiendokardiitin vuoksi, ja hänet eristettiin hengitysteistä mahdollisen tuberkuloosin vuoksi. Koska potilas ei tuottanut ysköstä, tehtiin keuhkoputkien tähystys, ja AFB-näytteen ja bronkoalveolaarisen lavage-viljelyn tulokset olivat negatiiviset. Transthorakaalinen kaikututkimus osoitti normaalia systolista toimintaa ilman kasvustoa. Hepatiitti C -serologia oli positiivinen, ja HIV oli negatiivinen. Potilas oli edelleen kuumeinen ja takykardinen kolmantena päivänä, hänen verenpaineensa laski 85/44:ään, ja vankomysiiniin lisättiin piperasilliini/tatsobaktaami sekä suonensisäistä nesteytystä. Vaikka veriviljely oli aluksi negatiivinen, grampositiivisia sauvoja, jotka näyttivät haarautuvan, kasvoi useissa viljelmissä 5 päivän kuluttua. Nokardiaa epäiltiin, joten trimetopriimi/sulfametoksatsoli (TMP/SMX) aloitettiin ja vankomysiiniä ja piperasilliini/tazobaktaamia jatkettiin. Myöhemmin infektiotautikonsultti suositteli vankomysiinin vaihtamista linetsolidiin, jotta mahdollinen levinnyt Nocardia-infektio voitaisiin hoitaa riittävästi. Tämän vuoksi potilaalle annettiin linetsolidia, piperasilliiniä/tatsobaktaamia ja TMP/SMX:ää. Antibioottihoidon aloittamisen jälkeen potilas sai kuumeettomuutta ja normotensiota ja tunsi olonsa paljon paremmaksi. Päivänä 14 potilas kotiutettiin kotiin suun kautta otettavan linezolidin ja TMP/SMX:n kanssa; hän ei kuitenkaan noudattanut seuranta-aikaa eikä ottanut lääkkeitään. Hänet otettiin takaisin sairaalaan 14 päivää myöhemmin, ja kaikki aiemmat oireet ilmaantuivat uudelleen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Rintakehän tietokonetomografia osoittaa perifeerisen 1.7 cm:n ontelomainen kyhmy vasemmassa alalohkossa (a) ja perifeerinen 3 cm:n massamainen infiltraatti oikeassa alalohkossa (b).
Viitepalvelulaboratorio ilmoitti, että grampositiiviset sauvat olivat myös haponkestäviä, ja tunnisti ne Mycobacterium fortuitumiksi. Organismia kasvatettiin 6 aerobisessa pullossa yhteensä 15 veriviljelystä, jotka saatiin kahden sairaalahoitojakson aikana. Se oli herkkä linezolidille, imipeneemille, siprofloksasiinille, amikasiinille, doksisykliinille ja sulfametoksatsolille ja resistentti klaritromysiinille, kefoksitiinille ja tobramysiinille. Toisen vastaanoton aikana potilaalle annettiin suonensisäisesti linezolidia ja siprofloksasiinia sekä suun kautta annettavaa TMP/SMX:ää, ja kliininen tila parani. Hänelle tehtiin transesofageaalinen kaikukuvaus, jossa todettiin aortta- ja trikuspidaaliläpän kasvustot (kuva 2). Maksabiopsiassa todettiin granulomatoottinen hepatiitti (kuva 3). Maksabiopsiaviljelyssä ei voitu tunnistaa mitään organismeja. Seerumin alkalinen fosfataasiarvo kuitenkin laski antibioottihoidon myötä (kuva 4).
(a)
(b)
(a)
(a)
(b)
(b)
Transesofageaalinen kaikukuvaus, jossa näkyy endokardiittiin sopivat trikuspidaali- (a) ja aorttaläpän kasvustot (b).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) H&E-värjäyksellä otettu maksabiopsianäyte, jossa näkyy koteloitumaton granulooma. (b) Suuremmalla suurennoksella granulooma koostuu tulehdussolujen sekoituksesta, mukaan lukien epitelioidiset histiosyytit ja lymfosyytit.
Serumin emäksisen fosfataasin pitoisuuden kehityssuuntaus antibioottihoidon vaikutuksesta. (Normaali seerumin taso on 38-126 yksikköä/L.)
Potilas suoritti kuuden viikon suonensisäisen antibioottikuurin ja hänet kotiutettiin suun kautta otettavalla baktriimilla ja siprofloksasiinilla, ja tavoitteena oli jatkaa antibioottikuuria 6-12 kuukautta. Häntä neuvottiin hänen huumeriippuvuutensa hoitovaihtoehdoista.
3. Keskustelu
Mycobacterium fortuitum on kaikkialla maailmassa yleinen, ja sitä esiintyy vesijohtovedessä, maaperässä ja pölyssä . Se kuuluu nopeasti kasvavaan ei-tuberkuloottisten mykobakteerien ryhmään, se kasvaa viljelyssä viikossa, nopeasti verrattuna muihin mykobakteereihin . M. fortuitumia pidetään yleensä saastuttajana. Tämän bakteerin aiheuttama levinnyt infektio immunokykyisessä isännässä on erittäin harvinainen. Suurin osa levinneistä infektioista on raportoitu immuunipuutteisilla potilailla . Immuunikyvyltään hyväkuntoisilla ihmisillä M. fortuitum aiheuttaa ihmiselle infektioita pääasiassa suorana inokulaationa, mukaan lukien paikalliset posttraumaattiset ja kirurgiset haavainfektiot sekä katetriin liittyvä sepsis . Harvoin esiintyy muita infektioita, kuten keratiittia, tekoläppäendokardiittia, kaulan lymfadeniittia ja keuhkosairautta . Potilaallamme, HIV-negatiivisella suonensisäisten huumeiden käyttäjällä, oli Mycobacterium fortuitum -sepsis, johon liittyi infektiivinen endokardiitti, septinen keuhkoembolia ja granulomatoottinen hepatiitti.
Potilaamme sai todennäköisesti M. fortuitum -tartunnan suonensisäisen huumeidenkäytön kautta, ja hänellä oli bakteerikemia ja endokardiitti. Lisäkyselyissä selvisi, että potilas oli ilmoittautunut neulanvaihto-ohjelmaan, joka tarjoaa steriilejä neuloja, vettä ja valkaisuaineita huumeidenkäyttäjille Baltimoren kaupungissa. Potilaamme kertoi noudattaneensa huolellisesti aseptisia sääntöjä. Esimerkiksi kun häneltä loppuivat steriilit neulat, hän puhdisti käytetyt neulansa valkaisuaineella. Hän käytti kuitenkin toisinaan vesijohtovettä heroiinin sekoittamiseen, kun steriili vesi loppui. Mielenkiintoista on, että vesijohtovesi on yksi M. fortuitumin yleisistä lähteistä. Lisäksi mykobakteeri on vastustuskykyinen alhaiselle valkaisuainepitoisuudelle. Näin ollen potilaamme todennäköisesti ruiskutti valikoivasti M. fortuitumia eikä yleisempää Staphylococcus aureusta, jonka valkaisuaine olisi tappanut ja jota ei yleensä esiinny vesijohtovedessä.
M. fortuitum -bakteerin aiheuttama endokardiitti on harvinainen , ja tähän mennessä on raportoitu vain 20 tapausta. Suurimmassa osassa näistä tapauksista infektio esiintyi tekoläpissä, sekä mekaanisissa että biologisissa . Tämän organismin aiheuttama natiivien läppien endokardiitti on vielä harvinaisempi, sillä tähän mennessä on raportoitu vain neljä tapausta (taulukko 1). Meidän tapauksemme on neljäs raportti M. fortuitum -granulomatoottisesta hepatiitista ja toinen raportti M. fortuitum -bakteerin aiheuttamasta kaksinkertaisesta natiiviläpän endokardiitista . Lisäksi se on ensimmäinen tapaus, jossa M. fortuitum on esiintynyt natiiviläppäendokardiitissa ja granulomatoottisessa hepatiitissa samalla potilaalla.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M. fortuitum on ohut, haarautuva ja grampositiivinen bakteeri. Nocardia on tyypillisesti ensimmäinen organismi, jota epäillään, kun haarautuvia grampositiivisia bakteereita tunnistetaan, mikä voi johtaa asianmukaisen hoidon viivästymiseen . Ziehl-Nielsenin haponkestovärjäyksestä voi olla apua näiden organismien erottamisessa toisistaan. Nopeasti kasvavat mykobakteerit värjäytyvät kuitenkin helpommin happoalkoholilla, mikä tekee niistä vaikeammin värjättäviä kuin hitaasti kasvavat mykobakteerit . Tämän seurauksena happofast-värjäys voi olla vaihteleva.
Vaikean disseminoituneen M. fortuitum -bakteerin hoitoon kuuluu parenteraalinen amikasiini sekä kaksi seuraavista lääkkeistä: tobramysiini, kefoksitiini ja levofloksasiini. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kaikkien kolmen viimeksi mainitun lääkkeen yhdistelmää. Herkkyystestaus on erittäin tärkeää antibioottien valinnassa, koska nopeasti kasvavien mykobakteerilajien välillä on herkkyyseroja. Vaikeassa taudissa on aloitettava vähintään kaksi ainetta, joille M. fortuitum -isolaatti on herkkä, ja sitä on jatkettava 2-6 viikkoa, kunnes kliininen paraneminen on ilmeistä, ja sen jälkeen on jatkettava suun kautta annettavaa hoitoa kahdella tehokkaalla aineella 6-12 kuukauden ajan.
4. Johtopäätökset
Mykobakteerilajit on sisällytettävä GPR-bakteremian erotusdiagnostiikkaan potilailla, joilla on aiemmin ollut laskimonsisäistä huumeiden käyttöä sekä katetriin ja dialyysiin liittyvää sepsistä. AFB-värjäyksestä voi olla apua, jos verinäytteen aerobisissa pulloissa havaitaan haarautuvia GPR-bakteereja. Granulomatoottinen hepatiitti, joka voi kehittyä sekundaarisesti mykobakteeribakteremian seurauksena, ilmenee seerumin alkalisen fosfataasin suhteettoman suurena kohoamisena.
Kiitokset
Mahdollisia eturistiriitoja tai rahoitusristiriitoja ei ole. Kirjoitus esiteltiin American College of Physiciansin vuosikokouksessa 2011 San Diegossa, Kaliforniassa.