Tekijä: Zoe E. Lawrence, MD
Vertaisarvioitu
Kello on 7.00 aamulla, ja harjoittelijahenkilökunta käy läpi yön elintoimintoja. Keski-ikäisen diabeetikkopotilaan, joka on tullut NSTEMI:n kanssa, lämpötila oli 99,5°F tunti sitten. Harjoittelija siirtyy seuraavaan potilaaseen, koska 99,5°F on normaalia ruumiinlämpöä korkeampi, mutta se ei ole kuumetta, joten mitään toimenpiteitä ei tarvita… vai tarvitaanko?
Kuume on luultavasti helpoin tunnistettava sairauden merkki. Maailmanlaajuisesti ja tuhansia vuosia sitten sekä maallikot että lääkärit tunnistavat kuumeen ja sairauden välisen korrelaation . Vaikka yleinen käsitys siitä, että kuume tarkoittaa ruumiinlämmön nousua, on yleinen, kuumeen tarkasta määritelmästä käydään jatkuvaa keskustelua, samoin kuin sen biologisesta tarkoituksesta . Sanakirja tarjoaa epämääräisen määritelmän, jonka mukaan kuume tarkoittaa yksinkertaisesti ruumiinlämmön nousua normaalia korkeammaksi, mutta lääketieteellisessä käytännössähän vähintään 100,4 °F:n lämpötilaa pidetään yleensä todellisena kuumeena.
Tämän määritelmän noudattamisen tiukkuus voi riippua kliinisestä tilanteesta. CDC ja WHO tukevat julkisesti tätä kuumeen määritelmää, mutta IDSA kuitenkin lisää kuumeisen neutropenian tapauksessa lisämääritelmän, joka määrittelee kuumeen vähintään 100,4°F:n lämpötilaksi vähintään yhden tunnin ajan tai yksittäiseksi 101°F:n lämpötilaksi tai sitä suuremmaksi . Tämä ero saattaa johtua määritelmän tavoitteesta – CDC ja WHO pyrkivät tunnistamaan henkilöt, joilla on sairaus, joka voi olla koti- tai ulkomaisen karanteenin kohteena, kun taas IDSA ohjaa kliinistä käytäntöä tehohoitoyksiköissä. Huomionarvoista on, että kaikki nämä kolme ryhmää tukeutuvat hyväksyttyyn raja-arvoon 100,4 °F, vaikka tämän luvun taustalla oleva näyttö ei ole läheskään niin selkeää kuin tämän määritelmän yleisyys antaisi olettaa.
Yleisesti mainittu määritelmä, jonka mukaan kuumeen on oltava ruumiinlämpö, joka on vähintään 100,4 °F, on peräisin Carl Reinhold August Wunderlichin vuonna 1868 ilmestyneestä teoksesta. Analysoituaan yli miljoona lämpötilalukemaa 25 000 potilaalta Wunderlich totesi, että keskimääräinen kainalolämpö oli 98,6°F . Hän päätteli, että terveen ihmisen lämpötila pysyy kapealla alueella ja poikkeaa harvoin yli 0,9°F lähtötasosta. Hän määritteli myös terveen ihmisen normaalilämpötilan ylärajaksi 100,4 °F, ja näin ollen hän määritteli kuumeeksi kaikki tämän rajan ylittävät lämpötilat. Se, miten Wunderlich kirjasi ja analysoi tämän jättimäisen tietomäärän aikakaudella ennen tietokoneita ja tilasto-ohjelmia, on parhaimmillaankin kyseenalaista, mutta yli sata vuotta myöhemmin hänen määritelmänsä on edelleen suurelta osin hyväksytty.
Tunnustaen sen tosiasian, että nykyaikaiset lämpötilaa koskevat suuntaviivat perustuvat tähän iäkkääseen aineistoon, Mackowiak et al. ryhtyivät arvioimaan Wunderlichin julkaisemia käsitteitä. He keräsivät 148 terveen potilaan tutkimuksessa 700 lämpötilamittausta ja havaitsivat, että keskiarvo oli 98,2 °F, mediaani 98,2 °F ja moodi 98,1 °F. Tässä tutkimuksessa todettiin, että terveen aikuisen suurin suulämpötila oli 99,9 °F, ja sen vuoksi pääteltiin, että kaikki yli 99,9 °F:n lämpötilat ovat kuumetta. Käyttämällä tätä kuumeen määritelmää sama ryhmä havaitsi, että huippulämpötila shigellan aiheuttaman kliinisen sairauden aikana oli merkittävästi yhteydessä infektion merkkien ja oireiden kokonaismäärään. Koska korkeammat arvot merkitsevät sairaampia potilaita, kuume on asteikko eikä binääriarvo.
Small ja Clements tekivät retrospektiivisen kohorttianalyysin päivystyspoliklinikalla, ja kun he olivat analysoineet yli 121 000 potilasta koskevat tiedot, he havaitsivat, että alkulämpötila, joka oli yli 100,4 °F päivystyspoliklinikalle tultaessa, oli >99 % spesifisyys infektion diagnosoimiseksi aikuisten keskuudessa . Kuitenkin 99,5 °F:n kynnysarvon käyttäminen lisäsi infektion ennustamisen herkkyyttä vaikuttamatta merkittävästi spesifisyyteen. Näin ollen he katsovat, että kuumeen määritelmää olisi alennettava 99,5 asteeseen. Toiset lähteet taas väittävät, että kun otetaan huomioon todistusaineiston vaihtelevuus, mikä tahansa lämpötilan nousu yli 1,8°F yli normaalin vuorokausilämpötilan on kuumetta, ja että tämä raja-arvo voi vaihdella potilaskohtaisesti ja aamusta iltaan.
Aivan kuin kuumeen määritelmään liittyvä epäselvyys ei olisi jo riittänyt, tähän jo valmiiksi epäselvään määritelmään on olemassa poikkeuksia, ja tietyissä väestöryhmissä infektoituneilla potilailla voi olla mahdollisuus, etteivät he nosta ruumiinlämpöään. Esimerkiksi iäkkäillä ihmisillä kuumeen vaste on joskus heikentynyt tai viivästynyt, ja infektoituneet iäkkäät potilaat eivät välttämättä saa aikaan todellista kuumeista vastetta. Tämän iän myötä tapahtuvan kuumeen vasteen muutoksen taustalla olevaa patofysiologiaa ei ole vielä määritetty perusteellisesti, mutta eläinmallit viittaavat siihen, että vähentynyt sytokiinituotanto voi olla siitä vastuussa. Toiset tutkimukset osoittavat, että selkäydinvammapotilailla on myös fysiologisesti heikentynyt kuumeen vaste autonomisen toimintahäiriön ja halvaantumisen vuoksi, mikä heikentää vapinaa, joka on yksi elimistön tärkeimmistä ydinlämpötilan nostomekanismeista. Tämän seurauksena lämpötila ei nouse samassa määrin kuin terveellä yksilöllä, ja alhaisemmat lämpötilat voivat olla sopusoinnussa kuumeisen vasteen kanssa näillä potilailla.
Selkäydinvammapotilaat eivät ole ainoita neurologisia potilaita, joilla lämmönsäätelyvaste on häiriintynyt. Potilaille, joilla on subaraknoidaalivuoto ja muita primaarisia aivovammoja, voi kehittyä selittämätöntä kuumetta, jota kutsutaan sentraaliseksi kuumeeksi. Sentraalisen kuumeen uskotaan olevan seurausta normaalien lämmönsäätelyreittien häiriöstä, ja se edustaa täysin erilaista kuumeen muotoa. Lisäksi lämpöhalvaus ja hypertermia ovat patofysiologisesti erilaisia kuin kuume. Näissä tiloissa ruumiinlämpö kohoaa ilman vastaavaa signaalia lämmönsäätelyreitiltä. Sitä vastoin kuume on ruumiinlämmön kohoamista, joka tapahtuu yhdessä hypotalamuksen asetuspisteen kohoamisen kanssa.
Vaikka kuumeen määritelmä on ehkä yksi laajimmin hyväksytyistä lääketieteellisistä tosiasioista, se perustuu yli sata vuotta vanhoihin tietoihin, joita ei ole onnistuttu luomaan uudelleen näyttöön perustuvan lääketieteen nykyaikana. Seuraavan kerran, kun potilaalla on 99,5 °F:n kuume, meidän kaikkien pitäisi ehkä ajatella kriittisemmin ja tutkia muita systeemisen tulehdusreaktion merkkiaineita, ennen kuin pidämme tuota lämpötilaa normaalina vaihtoehtona. Loppujen lopuksi, mitä on kuume?
Dr. Zoe E. Lawrence on NYU Langone Healthin apulaislääkäri
Vertaisarvioi Howard Leaf, MD, sisätautien erikoislääkäri, NYU Langone Health
Kuvan tarjoaa Wikimedia Commons
Viittaus
1 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi M-RM, et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012;55:976-80. doi:10.1093/cid/cis596
2 Cuadrado FF, Bruno JH, Schwartz MD. Kuume: Friend or Foe? . Clinical Correlations. 2013. https://www.clinicalcorrelations.org/2013/11/20/fever-friend-or-foe/ (accessed 12 Jan2019).
3 Fever | Definition of Fever by Merriam-Webster. https://www.merriam-webster.com/dictionary/fever (accessed 31 Dec2018).
4 Definitions of Symptoms for Reportable Illnesses | Quarantine | CDC. https://www.cdc.gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/definitions-symptoms-reportable-illnesses.html (accessed 30 Dec2018).
5 WHO:n epävirallinen konsultaatio kuumeen hoidosta terveydenhuollon äärialueilla: maailmanlaajuinen katsaus näyttöön ja käytäntöön. Julkaistu verkossa ensin: 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95116/9789241506489_eng.pdf?sequence=1 (accessed 30 Dec2018).
6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36:1330-49. doi:10.1097/CCM.0b013e318169eda9
7 Mackowiak P, Wasserman S, Levine M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-80.
8 Wunderlich CA, Seguin E. Medical thermometry and human temperature. New York: : William Wood & Company 1871.
9 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. Analyysi suun lämpötilan ja sairauden vakavuuden kvantitatiivisesta suhteesta kokeellisessa shigelloosissa. J Infect Dis 1992;166:1181-4.
10 Small E, Clements CM. Kuumeen määrittely: infektiodiagnoosin todennäköisyys ruumiinlämmön funktiona päivystysosastolla. Crit Care 2014;18:42.
11 Thompson HJ. Kuume: käsiteanalyysi. J Adv Nurs 2005;51:484-92.
12 Norman DC. Fever in the Elderly. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.
13 Norman DC. Infektioiden kliiniset piirteet iäkkäillä aikuisilla. Clin Geriatr Med 2016;32:433-41. doi:10.1016/j.cger.2016.02.005
14 Trbovich M, Li C, Lee S. Does the CDC definition of fever accurately predict inflammation and infection in persons with SCI? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2016;22:260-8. doi:10.1310/sci2016-00049
15 Rabinstein AA, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1278-80. doi:10.1136/jnnp.2006.112730
16 Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ’fever’-a review. J Infect Public Health 2011;4:108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002
17 Dinarello CA, Porat R. Fever. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education 2018.