Hoito

DKA:n ja HHS:n onnistunut hoito edellyttää dehydraation, hyperglykemian ja elektrolyyttiepätasapainon korjaamista, liitännäistapahtumien tunnistamista ja ennen kaikkea potilaan tiheää seurantaa. DKA- ja HHS-potilaiden hoitoprotokollat on esitetty tiivistetysti kuvassa 2.

Nestehoito

Alkuinen nestehoito suunnataan intravaskulaarisen, interstitiaalisen ja intrasellulaarisen tilavuuden suurentamiseen, sillä kaikki nämä tilavuudet ovat pienentyneet hyperglykemiallisissa kriiseissä, sekä munuaisperfuusion palauttamiseen. Jos sydän ei ole vaarassa, isotonista keittosuolaliuosta (0,9 % NaCl) infusoidaan nopeudella 15-20 ml – kg painokiloa – h-1 tai 1-1,5 l ensimmäisen tunnin aikana. Nestekorvauksen myöhempi valinta riippuu hemodynamiikasta, nesteytystilasta, seerumin elektrolyyttipitoisuuksista ja virtsanerityksestä. Yleensä 0,45-prosenttinen NaCl, jota infusoidaan 250-500 ml/h, on asianmukaista, jos seerumin korjattu natrium on normaali tai kohonnut; 0,9-prosenttinen NaCl vastaavalla nopeudella on asianmukaista, jos seerumin korjattu natrium on alhainen (kuva 2). Nestekorvaushoidon onnistumista arvioidaan hemodynaamisen seurannan (verenpaineen kohoaminen), nesteen sisään- ja ulostulon mittaamisen, laboratorioarvojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Nestekorvauksen on korjattava arvioidut puutteet ensimmäisten 24 tunnin aikana. Munuaisten tai sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla seerumin osmolaalisuutta on seurattava ja sydämen, munuaisten ja psyykkistä tilaa on arvioitava usein nesteelvytyksen aikana, jotta vältetään iatrogeeninen nesteen ylikuormitus. Aggressiivisen rehydraation ja sen jälkeisen hyperosmolaarisen tilan korjaamisen on osoitettu johtavan vahvempaan vasteeseen matala-annoksiselle insuliinihoidolle.

DKA:n hoidossa hyperglykemia korjaantuu nopeammin kuin ketoasidoosi. Hoidon keskimääräinen kesto, kunnes verensokeri on <250 mg/dl ja ketoasidoosi (pH >7,30; bikarbonaatti >18 mmol/l) on korjattu, on 6 ja 12 tuntia. Kun plasman glukoosi on ~ 200 mg/dl, korvausnesteisiin on lisättävä 5-prosenttista dekstroosia, jotta insuliinin antoa voidaan jatkaa, kunnes ketonemia on saatu hallintaan, mutta samalla vältetään hypoglykemia.

Insuliinihoito

DKA:n hoidon peruspilari on säännöllisen insuliinin antaminen jatkuvana laskimonsisäisenä infuusiona tai usein annettavina ihonalaisina pistoksina tai lihakseen annettavina pistoksina. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset DKA-potilailla ovat osoittaneet, että insuliinihoito on tehokasta antotavasta riippumatta. Säännöllisen insuliinin antaminen jatkuvana laskimonsisäisenä infuusiona on suositeltavin antoreitti, koska sen puoliintumisaika on lyhyt ja titraus on helppoa ja koska ihonalaisen säännöllisen insuliinin vaikutus alkaa viiveellä ja puoliintumisaika on pidempi.

Lukuiset prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että matala-annoksisen säännöllisen insuliinin antaminen laskimonsisäisenä infuusiona riittää menestyksekkääseen toipumiseen potilaille, joilla on DKA. Viime aikoihin asti hoitoalgoritmeissa suositeltiin tavallisen insuliinin alkuannoksen (0,1 yksikköä/kg) antamista laskimoon ja sen jälkeen 0,1 yksikköä – kg-1 – h-1 insuliinin infuusiota (kuva 2). Tuoreessa prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa raportoitiin, että insuliinin bolusannos ei ole välttämätön, jos potilaat saavat tuntikohtaisen insuliini-infuusion 0,14 yksikköä/kg ruumiinpainoa (vastaa 10 yksikköä/h 70 kg painavalla potilaalla). Ilman alkubolusta annokset <0,1 yksikköä – kg-1 – h-1 johtivat kuitenkin alhaisempaan insuliinipitoisuuteen, joka ei ehkä riitä tukahduttamaan maksan ketonielintuotantoa ilman lisäinsuliiniannoksia.

Matalan insuliinin infuusioprotokollat pienentävät plasman glukoosipitoisuutta 50-75 mg – dl-1 – h-1. Jos plasman glukoosi ei laske 50-75 mg alkuarvosta ensimmäisen tunnin aikana, insuliini-infuusiota on lisättävä tunnin välein, kunnes glukoosin tasainen lasku saavutetaan (kuva 2). Kun plasman glukoosipitoisuus on 200 mg/dl DKA:ssa tai 300 mg/dl HHS:ssä, insuliini-infuusionopeus voidaan ehkä laskea 0,02-0,05 yksikköön – kg-1 – h-1, jolloin suonensisäiseen nesteeseen voidaan lisätä dekstroosia (kuva 2). Tämän jälkeen insuliinin antonopeutta tai dekstroosin pitoisuutta saatetaan joutua säätämään, jotta glukoosiarvot pysyisivät välillä 150-200 mg/dl DKA:ssa tai 250-300 mg/dl HHS:ssä, kunnes ne korjaantuvat.

Hoito ihonalaisilla nopeavaikutteisilla insuliinianalogeilla (lispro ja aspart) on osoittautunut tehokkaaksi vaihtoehdoksi laskimonsisäisen tavallisen insuliinin käytölle DKA:n hoidossa. Lievää ja keskivaikeaa DKA:ta sairastavien potilaiden hoito ihonalaisilla nopeavaikutteisilla insuliinianalogeilla 1 tai 2 tunnin välein teho-osaston ulkopuolella on osoittautunut yhtä turvalliseksi ja tehokkaaksi kuin hoito suonensisäisellä tavallisella insuliinilla teho-osastolla. Veren glukoosipitoisuuden laskunopeus ja hoidon keskimääräinen kesto ketoasidoosin korjaantumiseen saakka olivat samankaltaisia potilailla, joita hoidettiin ihonalaisilla insuliinianalogeilla 1 tai 2 tunnin välein tai suonensisäisellä tavallisella insuliinilla. Ennen kuin nämä tutkimukset on vahvistettu tutkimuksen ulkopuolella, potilaita, joilla on vaikea DKA, hypotensio, anasarkia tai siihen liittyvä vakava kriittinen sairaus, olisi kuitenkin hoidettava teho-osastolla suonensisäisellä tavallisella insuliinilla.

Kalium

Kehon kokonaiskaliumin tyhjenemisestä huolimatta lievä tai kohtalainen hyperkalemia on yleistä potilailla, joilla on hyperglykeeminen kriisi. Insuliinihoito, asidoosin korjaaminen ja tilavuuden laajentaminen pienentävät seerumin kaliumpitoisuutta. Hypokalemian estämiseksi kaliumin korvaaminen aloitetaan, kun seerumin kaliumpitoisuus laskee alle kyseisen laboratorion normaalin ylärajan (5,0-5,2 mEq/l). Hoidon tavoitteena on pitää seerumin kaliumpitoisuus normaalialueella 4-5 mEq/l. Yleensä 20-30 mEq kaliumia jokaisessa litrassa infuusionestettä riittää pitämään seerumin kaliumpitoisuuden normaalialueella. Harvoin DKA-potilailla voi esiintyä merkittävää hypokalemiaa. Tällaisissa tapauksissa kaliumin korvaaminen on aloitettava nestehoidon yhteydessä, ja insuliinihoitoa on lykättävä, kunnes kaliumpitoisuus on palautunut >3,3 mEq/l, jotta vältetään hengenvaaralliset rytmihäiriöt ja hengityslihasten heikkous.

Bikarbonaattihoito

Bikarbonaatin käyttö DKA:ssa on kiistanalaista, koska useimmat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että hoidon aikana ketoaine-elinten vähentyessä bikarbonaattia on riittävästi, paitsi vaikeasti asidoottisilla potilailla. Vaikea metabolinen asidoosi voi johtaa heikentyneeseen sydänlihaksen supistumiskykyyn, aivojen vasodilataatioon ja koomaan sekä useisiin ruoansulatuskanavan komplikaatioihin. Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, johon osallistui 21 potilasta, ei osoittanut, että bikarbonaattihoidosta olisi ollut hyötyä tai haittaa sairastuvuudelle tai kuolleisuudelle sellaisilla DKA-potilailla, joiden valtimoiden pH-arvo oli 6,9 ja 7,1 välillä. Yhdeksän pientä tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 434 diabeettista ketoasidoosia sairastavaa potilasta (217 bikarbonaattihoitoa saanutta potilasta ja 178 potilasta, joille ei annettu alkalihoitoa), tukevat käsitystä, jonka mukaan DKA:n bikarbonaattihoito ei paranna sydämen tai neurologisten toimintojen tilaa eikä nopeuta hyperglykemian ja ketoasidoosin toipumista. Lisäksi on raportoitu useista bikarbonaattihoidon haitallisista vaikutuksista, kuten hypokalemian lisääntyneestä riskistä, vähentyneestä kudosten hapenottokyvystä, aivoturvotuksesta ja paradoksaalisen keskushermoston asidoosin kehittymisestä.

Bikarbonaatin käytöstä DKA:n hoidossa pH-arvoilla <6,9 ei ole raportoitu yhtään prospektiivista satunnaistettua tutkimusta. Koska vaikea asidoosi voi johtaa lukuisiin haitallisiin verisuonivaikutuksiin, suositellaan, että aikuispotilaille, joiden pH-arvo on <6,9, annetaan 100 mmol natriumbikarbonaattia (kaksi ampullia) 400 ml:ssa steriilissä vedessä (isotoninen liuos), jossa on 20 mEq KCI:tä, annosteltuna 200 ml/h 2 tunnin ajan, kunnes laskimoiden pH-arvo nousee >7,0:aan. Jos pH on edelleen <7,0 tämän infuusion jälkeen, suosittelemme infuusion toistamista 2 tunnin välein, kunnes pH on >7,0 (kuva 2).

Fosfaatti

Vaikka koko kehon fosfaattien puutos on DKA:ssa keskimäärin 1,0 mmol/kg ruumiinpainoa, seerumin fosfaatti on usein normaali tai suurentunut esittelyn yhteydessä. Fosfaattipitoisuus pienenee insuliinihoidon myötä. Prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset eivät ole osoittaneet, että fosfaatin korvaamisella olisi suotuisia vaikutuksia DKA:n kliiniseen lopputulokseen, ja liian innokas fosfaattihoito voi aiheuttaa vakavaa hypokalsemiaa. Hypofosfatemian aiheuttaman mahdollisen sydän- ja luurankolihasheikkouden ja hengityslamaantumisen välttämiseksi varovainen fosfaatin korvaaminen voi kuitenkin joskus olla aiheellista potilailla, joilla on sydämen toimintahäiriöitä, anemiaa tai hengityslamaantumista, sekä potilailla, joiden seerumin fosfaattipitoisuus on <1,0 mg/dl. Tarvittaessa korvausnesteisiin voidaan lisätä 20-30 mEq/l kaliumfosfaattia. Fosfaattikorvauksen maksiminopeus, jota pidetään yleisesti turvallisena vaikean hypofosfatemian hoidossa, on 4,5 mmol/h (1,5 ml/h K2 PO4). Fosfaatin käytöstä HHS:n hoidossa ei ole saatavilla tutkimuksia.

Subkutaaniseen insuliiniin siirtyminen

Potilaita, joilla on DKA ja HHS, on hoidettava jatkuvalla laskimonsisäisellä insuliinilla, kunnes hyperglykeeminen kriisi on ohi. Ketoasidoosin resoluution kriteereihin kuuluvat verensokeri <200 mg/dl ja kaksi seuraavista kriteereistä: seerumin bikarbonaattipitoisuus ≥15 mEq/l, laskimoiden pH >7,3 ja laskennallinen anioniaukko ≤12 mEq/l. HHS:n korjaantumiseen liittyy normaali osmolaliteetti ja normaalin psyykkisen tilan palautuminen. Kun näin tapahtuu, ihonalainen insuliinihoito voidaan aloittaa. Hyperglykemian tai ketoasidoosin uusiutumisen estämiseksi ihonalaiseen insuliiniin siirtymisen aikana on tärkeää, että laskimonsisäisen insuliinin lopettamisen ja ihonalaisen insuliinin antamisen välillä on 1-2 tuntia päällekkäisyyttä. Jos potilaan on tarkoitus pysyä paastossa/ei mitään suun kautta, on parempi jatkaa suonensisäistä insuliini-infuusiota ja nesteen korvaamista. Potilaille, joilla on tunnettu diabetes, voidaan antaa insuliinia annoksella, jota he saivat ennen DKA:n puhkeamista, kunhan se kontrolloi glukoosia asianmukaisesti. Insuliini-naiville potilaille on aloitettava moniannoksinen insuliinihoito annoksella 0,5-0,8 yksikköä – kg-1 – vrk-1 . Ihmisinsuliinia (NPH ja tavallinen insuliini) annetaan yleensä kahtena tai kolmena annoksena päivässä. Viime aikoina tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden fysiologisemmaksi insuliinihoidoksi on ehdotettu basal-bolus -hoitoa, jossa käytetään basaalista (glarginia ja detemiriä) ja nopeavaikutteisia insuliinianalogeja (lispro, aspartaatti tai glulisiini). Prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin hoitoa basaalibolus-hoidolla, johon sisältyi glarginia kerran päivässä ja gluliinia ennen aterioita, ja jaettuun sekoitusohjelmaan, joka sisälsi NPH:ta ja tavallista insuliinia kahdesti päivässä DKA:n häviämisen jälkeen. Siirtyminen ihonalaiseen glarginiin ja glulisiiniin johti samanlaiseen glykeemiseen kontrolliin kuin NPH:lla ja tavallisella insuliinilla; basaalibolus-hoitoon liittyi kuitenkin alhaisempi hypoglykeemisten tapahtumien määrä (15 %) kuin NPH:lla ja tavallisella insuliinilla hoidetuilla (41 %).

Komplikaatiot

Hypoglykemia ja hypokalemia ovat kaksi yleistä komplikaatiota, jotka johtuvat DKA:n liian innokkaasta hoidosta insuliinilla ja bikarbonaatilla, mutta näitä komplikaatioita on esiintynyt harvemmin matala-annoksisen insuliinihoidon yhteydessä. Verensokerin tiheä seuranta (1-2 tunnin välein) on pakollista hypoglykemian tunnistamiseksi, koska monilla DKA:ta sairastavilla potilailla, joille kehittyy hypoglykemia hoidon aikana, ei esiinny adrenergisiä oireita, kuten hikoilua, hermostuneisuutta, väsymystä, nälkää ja takykardiaa. DKA:n toipumisvaiheessa esiintyvä hyperkloorimeeminen ei-anionivälinen asidoosi on itsestään rajoittuva ja sillä on vain vähän kliinisiä seurauksia. Se voi johtua ketoanionien menetyksestä, jotka metaboloituvat bikarbonaatiksi DKA:n kehittymisen aikana, ja kloridia sisältävien nesteiden liiallisesta infuusiosta hoidon aikana.

Aivo-ödeema, jota esiintyy ~0,3-1,0 %:ssa lasten DKA-episodeista, on erittäin harvinainen aikuispotilailla DKA:n hoidon aikana. Aivoturvotukseen liittyy 20-40 %:n kuolleisuus, ja sen osuus kaikista lasten DKA-kuolemista on 57-87 %. Aivoturvotuksen oireet ja merkit vaihtelevat, ja niihin kuuluvat alkava päänsärky, tajunnantason asteittainen heikkeneminen, kouristuskohtaukset, sulkijalihaksen pidätyskyvyttömyys, pupillamuutokset, papillödeema, bradykardia, verenpaineen nousu ja hengityksen pysähtyminen. On ehdotettu useita mekanismeja, joihin kuuluvat aivojen iskemia/hypoksia, erilaisten tulehdusvälittäjäaineiden syntyminen, aivoverenkierron lisääntyminen, solukalvojen ionikuljetuksen häiriintyminen ja solunulkoisten ja solunsisäisten nesteiden nopea siirtyminen, mikä johtaa osmolaliteetin muutoksiin. Ennaltaehkäisyyn voisi kuulua liiallisen nesteytyksen välttäminen ja plasman osmolaarisuuden nopea vähentäminen, seerumin glukoosipitoisuuden asteittainen alentaminen ja seerumin glukoosipitoisuuden pitäminen 250-300 mg/dl:n välillä, kunnes potilaan seerumin osmolaalisuus on normalisoitunut ja psyykkinen tila on parantunut. Manitoli-infuusiota ja mekaanista ventilaatiota ehdotetaan aivoturvotuksen hoitoon.