Diagnóstico por imagen: Hematoma escrotal de rápido crecimiento: ¿una complicación del acceso femoral?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 22/05/2017

Presentación del caso

Un hombre de 69 años con miocardiopatía isquémica conocida acudió a nuestro Servicio de Urgencias con dolor torácico. Se le realizó un cateterismo cardíaco por vía femoral derecha con colocación de un stent liberador de fármacos en su arteria descendente anterior media, y se inició una terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel. Tras la intervención, el lugar de la arteriotomía se selló con un dispositivo de cierre vascular Mynx (CardinalHealth Inc, Dublín, OH). No se observaron complicaciones inmediatas tras el procedimiento. Durante la noche, el paciente desarrolló hipotensión con hinchazón del pene junto con un hematoma escrotal que aumentaba progresivamente (figura 1). No se observó hinchazón ni hematoma en el lugar de acceso. Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis mostró tejido blando que se extendía desde la pelvis hasta el escroto (Figura 2). El nivel de hemoglobina basal del paciente antes del procedimiento era de 10,5 g/dl y el hematocrito era del 32,2%. En el momento en que se observó la inflamación, la hemoglobina del paciente había descendido a 7,5 g/dl y el hematocrito era del 23,3%. Necesitó una transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados.

A la mañana siguiente, debido a la continua caída de la hemoglobina y al empeoramiento de la hinchazón escrotal, el paciente fue llevado urgentemente al laboratorio de cateterismo para realizar una angiografía femoral derecha por vía femoral izquierda. La angiografía femoral mostró un chorro continuo de sangre desde el punto de acceso de la arteria femoral común derecha (Figura 3), probablemente debido a la punción de la pared posterior durante el cateterismo cardíaco. Se realizó una angioplastia percutánea con balón de 8 mm x 40 mm con un inflado prolongado (más de 5 minutos) para taponar el lugar del derrame posterior. Una angiografía posterior no mostró evidencia de hemorragia de la arteria femoral común (Figura 4). Se repitió una angiografía de vista ortogonal unos minutos después con resultados similares.

Durante el día siguiente, los parámetros hemodinámicos y hematológicos del paciente se estabilizaron. Hubo una reducción gradual de la inflamación escrotal hasta que se confirmó la resolución completa en el seguimiento 2 semanas después.

Discusión

La hemorragia del sitio de acceso es una complicación importante del acceso femoral durante el cateterismo cardíaco. Las causas de la hemorragia en el sitio de acceso incluyen múltiples pinchazos, pinchazos en la pared posterior, fallo del dispositivo de cierre o hemorragia residual del sitio inicial.1,2 La manifestación más temida de la hemorragia en el sitio de acceso femoral es la hemorragia retroperitoneal que se presenta como hipotensión, dolor de espalda/flanco y secuelas de anemia por pérdida aguda de sangre sin ningún signo manifiesto de hemorragia. Esta manifestación puede prolongar la estancia hospitalaria y, en raras ocasiones, puede ser mortal. La hemorragia en el lugar de acceso femoral se produce en el 0,82% de los casos tras una intervención coronaria percutánea.1 La hemorragia retroperitoneal es la manifestación más catastrófica de la hemorragia en el lugar de acceso, ya que se produce en el 0,29% de los casos.3 Un hematoma escrotal se produce cuando el bastón se encuentra en el ligamento inguinal o muy cerca de él, y la sangre se desplaza a lo largo del cordón espermático hasta el escroto. Hasta donde sabemos, sólo se han descrito en la literatura unos pocos casos de desarrollo de un hematoma escrotal tras un acceso arterial femoral.4,5 No se ha demostrado que la incidencia de complicaciones hemorrágicas sea diferente si se utiliza un dispositivo de cierre o no.3

El diagnóstico de la hemorragia retroperitoneal se realiza con una tomografía computarizada abdominopélvica.6 La ecografía o la tomografía computarizada pueden proporcionar el diagnóstico del hematoma escrotal.6 El tratamiento del hematoma escrotal ha variado desde las medidas conservadoras, incluida la elevación escrotal y la reanimación con cristaloides o hemoderivados intravenosos, hasta las opciones quirúrgicas abiertas.4 La compresión guiada por ultrasonidos7 y la inyección de trombina guiada por ultrasonidos8 son medidas no invasivas que resultan eficaces para los pseudoaneurismas de la arteria femoral, pero es poco probable que estas medidas sean eficaces para una hemorragia evidente no contenida. El taponamiento endovascular con balón es una opción mínimamente invasiva que suele tener éxito9 y ofrece la opción de utilizar stents cubiertos en caso de fracaso.6

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.

Cómo citar este artículo

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Diagnóstico por imagen: Hematoma escrotal de rápido crecimiento: ¿Una complicación del acceso femoral? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

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2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; Comité de Estadísticas de la Asociación Americana del Corazón y Subcomité de Estadísticas de Accidentes Cerebrovasculares. Heart disease and stroke statistics-2011 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Sangrado y complicaciones vasculares en el sitio de acceso femoral después de la intervención coronaria percutánea (ICP): Una evaluación de las estrategias de hemostasia. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Hematoma escrotal masivo tras cateterismo cardíaco transfemoral. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
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7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiographic femoral artery pseudoaneurysms: Further experience with US-guided compression repair. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Trombina humana para el tratamiento de pseudoaneurismas: Comparación de la inyección guiada por ecografía de trombina bovina y humana. AJR Am J Roentgenol 2005 mayo;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Hematoma retroperitoneal: Una complicación inesperada durante la intervención en una arteria femoral superficial ocluida a través de un abordaje retrógrado de la arteria poplítea. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.