Warfarin wird oral eingenommen, um Vitamin K zu hemmen. Dieses Vitamin ist für die effektive Produktion der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X und der gerinnungshemmenden Proteine C&S unerlässlich. Warfarin wird einmal täglich verabreicht. Es wird durch die Prothrombinzeit und das internationale normalisierte Verhältnis (INR) überwacht.

Warfarin ist ein Medikament mit engem therapeutischen Index (NTI). Wenn der INR-Wert unter 2,0 fällt, steigt das Thromboserisiko, und wenn der INR-Wert über 4,0 ansteigt, erhöht sich das Risiko schwerer Blutungen.

Testen Sie Ihr Wissen in einer realen Fallsimulation des Patienten J.B., bei dem eine Operation zum Ersatz der linken Hüfte geplant ist.

Therapieempfehlungen für Warfarin

Wirkungsdauer

Warfarin benötigt 4-7 Tage, um seine optimale Wirkung zu entfalten. Große Ladedosen verkürzen die Zeit bis zum Erreichen der vollen therapeutischen Wirkung nicht merklich, führen aber zu einem raschen Absinken des Protein-C-Spiegels, was in den ersten Tagen der Warfarin-Therapie zu paradoxen Thrombosen führen kann. Die folgenden allgemeinen Empfehlungen für die Anwendung von Warfarin werden gegeben.

• Einleiten der Therapie mit der geschätzten täglichen Erhaltungsdosis (2-5 mg).
• Ältere oder geschwächte Patienten benötigen oft niedrige Tagesdosen von Warfarin (2-4 mg).
• Patienten werden durch wechselnde Tagesdosen (z. B. 7,5 und 5,0 mg) verwirrt.
• Signifikante Veränderungen des INR können in der Regel durch kleine Dosisänderungen (15 % oder weniger) erreicht werden.
• Nach jeder Dosisänderung oder jeder neuen Diät oder Arzneimittelinteraktion sind 4-5 Tage erforderlich, um den neuen antithrombotischen Steady-State zu erreichen.

Dosierungshäufigkeit

Täglich

Monitoring

Warfarin wird durch die einstufige Prothrombinzeit überwacht. Die Prothrombinzeit wird in Sekunden, als Verhältnis der Prothrombinzeit in Sekunden zur mittleren normalen Prothrombinzeit des Labors und als internationales normalisiertes Verhältnis (INR) angegeben. Die INR ist die zuverlässigste Methode zur Überwachung der Prothrombinzeit.

Einige Wechselwirkungen mit Warfarin

Nicht vergessen: Arzneimittelwechselwirkungen mit Warfarin sind nicht immer bekannt oder vorhersehbar. Wiederholen Sie den INR-Wert 5-7 Tage nach Hinzufügen, Absetzen oder Ändern der Dosis eines Medikaments bei einem Patienten, der Warfarin erhält.

Ernährung und andere Wechselwirkungen mit Warfarin

Patienten, die Warfarin einnehmen, sollten eine Ernährung einnehmen, die konstant Vitamin K enthält.

• Minimieren Sie Änderungen in der Aufnahme von grünem Blattgemüse (Spinat, Grünzeug und Brokkoli), grünen Erbsen und orientalischem grünem Tee.

Zustände, die die Vitamin-K-Aufnahme oder die Leberfunktion beeinträchtigen, erhöhen die Warfarin-Wirkung.

• Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Gelbsucht, Hepatitis, Leberversagen, Durchfall oder ausgedehnten Krebs- oder Bindegewebserkrankungen ist mit einer längeren Prothrombinzeit zu rechnen.
• Erwarten Sie eine längere Prothrombinzeit, wenn Patienten, die Warfarin erhalten, aus irgendeinem Grund ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Metabolische Veränderungen können die Prothrombinzeit beeinflussen.

• Erwarten Sie eine längere Prothrombinzeit bei Patienten mit Hyperthyreose oder hohem Fieber.
• Bei Patienten mit Hypothyreose ist eine kürzere Prothrombinzeit zu erwarten.

Einleitung einer Warfarin-Therapie

Gibt es Kontraindikationen?

1. Schwangerschaft
2. Vorgeschichte von Warfarin-induzierter Purpura
3. Aktive Blutungen

Wurde der Patient über Arzneimittelinteraktionen und eine Diät mit konstanter Vitamin-K-Zufuhr unterrichtet?

Wurden ein Baseline-PT, APTT und eine Thrombozytenzahl ermittelt?

* Sollte für 3-5 Tage mit Heparin in Fällen mit aktiver Thrombose

** Beginnend an Tag 3, passen Sie die nachfolgenden Dosen wie unten beschrieben auf der Grundlage des INR-Wertes an. INR 3-4 Mal in Woche 1 bestimmen; zweimal in der 2. Woche; dann wöchentlich bis zur Stabilisierung; dann monatlich. Ältere oder geschwächte Patienten benötigen oft niedrige Tagesdosen von Warfarin (2-3 mg).

Einleitung der Therapie: Dosisanpassung

Stabile Patienten: Dosierungsalgorithmus zum Erreichen eines INR von 2,0 – 3,0

Warfarin-Natrium¹: Überwachung und Dosisanpassung bei stabilen antikoagulierten Patienten (basierend auf einer Anfangsdosis von 4 mg/d)

¹ – Coumadin®, 1mg Tablette

² – INR: International Normalized Ratio = (x/y)z , wobei:

x = Prothrombinzeit der Probe (sec)

y = Mittlere normale Prothrombinzeit (sec)

z =

Bewertung von Vorhofflimmern

Vorhofflimmern im EKG (konstant oder intermittierend)
Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung (valvulär, ischämische oder hypertensive Herzkrankheit vorhanden? Diabetes oder Thyreotoxikose vorhanden?)
Oberflächenechokardiogramm (Herzklappenerkrankung, Vorhof- oder Anhangsgebärmutterthrombus oder LV-Dysfunktion vorhanden?)
Valvuläre, ischämische oder hypertensive Herzerkrankung vorhanden; Diabetes, früherer Schlaganfall oder TIA vorhanden; oder Patient 65 Jahre oder älter.		Thrombose? TEE in Betracht ziehen		Keine Herz- oder Systemerkrankung festgestellt und Patient weniger als 65 Jahre alt.
Antikoagulation mit Warfarin auf INR von 2,0-3.0				Keine Antikoagulation („Einsamer Vorhofflimmerer“)

Wenn eine niedrig dosierte Antikoagulation kontraindiziert ist, Aspirin in einer Dosierung von 325 mg täglich kann einen gewissen Nutzen bieten, aber Warfarin hat in den meisten Vergleichen mit Aspirin besser abgeschnitten.

Testen Sie Ihr Wissen in einer realen Fallsimulation des Patienten J.B., der sich einer Operation zum Ersatz der linken Hüfte unterziehen soll.

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