Säkulare, unrupturierte intrakranielle Aneurysmen (UIAs) sind schwache Erweiterungen an großen bifurkierenden Hirnarterien und haben eine Prävalenz von ≈3% in der Bevölkerung mittleren Alters, was bedeutet, dass weltweit ≈168 000 000 Personen eine UIA beherbergen.1 UIAs sind eine nicht angeborene, also degenerative Erkrankung und ein typisches Beispiel für so genannte komplexe Krankheiten, bei denen idiopathische, genetische und umweltbedingte Risikofaktoren, wie Rauchen und Bluthochdruck, eine Rolle spielen und sich bei der Pathogenese sogar gegenseitig verstärken können.2 Aneurysmen können lange Zeit klinisch stumm bleiben oder rupturieren, wobei dem Wachstum des Aneurysmas häufig ein Wachstum vorausgeht. Die Ruptur eines Aneurysmas führt zu einer Subarachnoidalblutung (SAB) – einer Schlaganfallart mit schlechter Prognose: 35 % der Betroffenen sterben, und die meisten Überlebenden haben langfristige Behinderungen oder kognitive Einschränkungen.3 Die schlechte Prognose der SAB hat nicht nur Auswirkungen auf den einzelnen Patienten, sondern auch auf sozioökonomischer Ebene, da die SAB überwiegend junge Menschen betrifft (Altersgipfel zwischen 50 und 60 Jahren), was zu einem frühen Verlust an produktiven Lebensjahren führt.3 Angesichts der weltweiten SAB-Inzidenz von ≈700 000 Personenjahren und der UIA-Prävalenz von 3 % muss jedoch davon ausgegangen werden, dass nur ≈0,3 % aller UIAs pro Jahr rupturieren. Daher werden die meisten UIAs zufällig entdeckt, und zwar zunehmend aufgrund der verbesserten Qualität und der höheren Häufigkeit der neurologischen Untersuchung bei unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen und Schwindel.4 Für diese Patienten gibt es 2 Behandlungsmöglichkeiten: die präventive Aneurysmareparatur oder die Beobachtung mit nachfolgender Bildgebung.

Die präventive Aneurysmareparatur ist eine wirksame Option, um das Risiko einer Aneurysmaruptur auszuschalten, birgt aber ein Risiko von ≈6 % bis 10 % für einen schlechten neurologischen Ausgang, das für die Mehrzahl der UIA deutlich höher ist als das Risiko einer Ruptur (mittleres 5-Jahres-Risiko, 3.4 %; 95 % CI, 2,9-4,0).5-7 Eine multidisziplinäre Gruppe von Klinikern, die Patienten mit UIA beraten, muss das kurz- oder langfristige Rupturrisiko eines individuellen Aneurysmas abschätzen und dieses gegen das vermutete Risiko einer präventiven Aneurysma-Reparatur abwägen. Eine solche Schätzung ist jedoch oft schwierig, da es zahlreiche patienten- oder aneurysmabezogene Risikofaktoren für eine Ruptur gibt, aber nur wenige belastbare Daten über patienten- oder aneurysmaspezifische Risikofaktoren für Komplikationen nach einer präventiven Reparatur.8 Erschwerend kommt hinzu, dass diese Daten unterschiedlich gut belegt sind oder aufgrund der geografischen Auswahl der Patienten nur eine begrenzte Aussagekraft haben.

In dieser Übersichtsarbeit werden die aktuellen klinischen Daten zu Risikofaktoren für Aneurysmarupturen und Behandlungskomplikationen in Abhängigkeit von der Behandlungsmodalität sowie die aktuellen Mechanismen für eine systematische Beratung von Patienten mit UIA in der klinischen Praxis erörtert. Darüber hinaus zeigen wir neue Behandlungsmöglichkeiten und verbleibende Unsicherheiten auf. Zu diesem Zweck haben wir eine systematische Literaturrecherche bis März 2018 mit den Schlüsselwörtern Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen durchgeführt und diese Suche mit der persönlichen Datenbank des Seniorautors (N.E.) abgeglichen.

Risiko der Aneurysmaruptur

Eine gepoolte Analyse zum Rupturrisiko auf der Grundlage von 6 prospektiven Kohortenstudien zu UIA umfasste Daten von 8382 Patienten und 10 272 UIA aus Europa (einschließlich Finnland), Nordamerika und Japan. Das mittlere beobachtete 1-Jahres-Rupturrisiko betrug in dieser Meta-Analyse 1,4 % (95 % CI, 1,1-1,6), das 5-Jahres-Rupturrisiko 3,4 % (95 % CI, 2,9-4,0), und es konnten 6 unabhängige Prädiktoren für eine Ruptur ermittelt werden: (1) Bevölkerung, (2) arterielle Hypertonie, (3) Alter des Patienten, (4) Aneurysma-Größe, (5) frühere SAB aufgrund eines anderen Aneurysmas und (6) Lage des Aneurysmas (PHASES).7 Die PHASES-Studie stellt derzeit den größten und umfassendsten gepoolten Datensatz zum Risiko einer Aneurysmaruptur und damit die höchste Evidenzstufe in dieser Hinsicht dar. Es ist jedoch anzumerken, dass weitere wichtige Risikofaktoren für die Aneurysmaruptur nicht in die PHASES-Studie aufgenommen werden konnten, da in den zugrundeliegenden Studien keine Daten vorlagen oder diese nicht einheitlich definiert waren. Darüber hinaus stellt die Auswahl von Patienten aufgrund des Alters, der präventiven UIA-Reparatur oder der geografischen Lage in Kohortenstudien zum Rupturrisiko das gesamte Konzept des so genannten natürlichen Verlaufs der UIA in Frage und unterstreicht, dass dieser nach wie vor unvollständig verstanden wird.9-12

Hier wurden in bevölkerungsbasierten oder Fall-Kontroll-Studien zusätzliche Daten ermittelt, die zur weiteren Schätzung des relativen Rupturrisikos verwendet werden können (Tabelle; Abbildung). Da diese Daten jedoch auch häufig von ausgewählten Populationen (z. B. finnischen oder japanischen) stammen, können sie nicht auf die allgemeine Population von Patienten mit Aneurysma übertragen werden.23 Dennoch können diese Risikofaktoren in patienten- und aneurysmabezogene kategorisiert werden.

Patientenbezogene, modifizierbare Risikofaktoren – neben der in PHASES nachgewiesenen arteriellen Hypertonie – sind aktuelles Zigarettenrauchen und starker Alkoholkonsum.14,15 Für das Zigarettenrauchen wurde vor kurzem eine dosisabhängige schädliche Wirkung festgestellt: Eine Fall-Kontroll-Studie, an der 4701 Patienten mit 6411 UIAs teilnahmen, zeigte, dass die Intensität und Dauer des Rauchens mit dem Auftreten einer SAB in Verbindung stehen.24 Die schädliche Wirkung von Alkohol, einschließlich einer spezifischen Dosisschwelle für eine solche Wirkung, wurde jedoch in mehreren Studien nicht bestätigt. Darüber hinaus bleibt unklar, innerhalb welcher Zeit das Risiko einer Aneurysmaruptur bei Patienten mit UIA nach Normalisierung des Blutdrucks, Einstellung des Rauchens oder starkem Alkoholkonsum abnimmt.

Es wurde vermutet, dass Stimulanzien, z. B. Kokain, Risikofaktoren für eine Ruptur sind, aber es ist auch noch nicht vollständig geklärt, ob diese Risikofaktoren wirklich unabhängig sind, da Stimulanzien zu Episoden erhöhten Blutdrucks führen oder bei Rauchern oft gleichzeitig konsumiert werden.25

Die wichtigsten nicht modifizierbaren, patientenbezogenen Risikofaktoren für eine Aneurysmaruptur – zusätzlich zu den in der PHASES-Studie identifizierten Faktoren (frühere SAB aufgrund eines anderen Aneurysmas, Alter des Patienten und geografische Lage) – sind eine familiäre Vorgeschichte für SAB oder UIA (definiert als ≥2 Verwandte ersten Grades mit SAB oder UIA) sowie weibliches Geschlecht und das Vorhandensein mehrerer Aneurysmen. Im Rahmen der FIA-Studie (Familial Intracranial Aneurysm) wurden Verwandte ersten Grades von Patienten mit intrakraniellen Aneurysmen, die entweder rauchten oder an arterieller Hypertonie litten, untersucht und beobachtet. Das Rupturrisiko bei Patienten mit FIA für ein UIA mit einem Durchmesser von <6 mm war 17-mal höher als die Rupturraten für ähnliche Aneurysmen im Rahmen der International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms.17 Trotz des erhöhten Rupturrisikos bei Patienten mit FIA wurden bisher keine spezifischen Gene mit diesem erhöhten Risiko in Verbindung gebracht: In einer Metaanalyse von Studien zur Genassoziation oder genomweiten Assoziation, die Daten zu 32 887 sporadischen Aneurysmen und 83 683 Kontrollen umfasste, wurden drei Einzelnukleotid-Polymorphismen identifiziert, die mit dem Vorhandensein von intrakraniellen Aneurysmen in Verbindung stehen. Die Einzelnukleotid-Polymorphismen befanden sich im CDKN2B-AS1-Gen auf Chromosom 9, auf Chromosom 8 in der Nähe des SOX17-Transkriptionsregulator-Gens und auf Chromosom 4 in der Nähe des Endothelin-Rezeptor-Gens31. Diese Varianten befanden sich alle in Loci, die Polymorphismen kodieren, die mit einer erhöhten Inzidenz von kardiovaskulären Strukturdefekten und Krankheiten in Zusammenhang stehen, aber es ist ungewiss, ob diese Polymorphismen auch mit einem erhöhten Rupturrisiko in Verbindung stehen.26 Weibliches Geschlecht und Aneurysmamultiplikation sind vermutete, aber nicht nachgewiesene Risikofaktoren für eine Ruptur, und es werden mehr Daten aus nicht-japanischen Populationen benötigt, um ihre Auswirkungen weiter abzuschätzen.10,13,16 Es gibt widersprüchliche Daten über die Auswirkungen des Patientenalters. Zwei prospektive Kohortenstudien (aus Finnland und Japan) wiesen auf eine inverse Altersregression für das Rupturrisiko hin, insbesondere auf ein erhöhtes langfristiges Rupturrisiko bei Patienten im Alter von <50 Jahren, während PHASES auf ein erhöhtes Rupturrisiko bei Patienten im Alter von >70 Jahren hinwies.10,15 Somit hat das Patientenalter Auswirkungen auf das 5-Jahres-Risiko, aber auch auf das langfristige Rupturrisiko, d. h. auf die Anzahl der verstrichenen Lebensjahre bei Vorhandensein eines Aneurysmas im Vergleich zu einem hohen kumulativen Langzeitrisiko aufgrund einer hohen Lebenserwartung. Darüber hinaus wurde die geografische Lage in Japan oder Finnland mit einem erhöhten Rupturrisiko in Verbindung gebracht, und es bleibt unklar, ob das erhöhte Risiko tatsächlich auf die ethnische Zugehörigkeit oder eher auf die Exposition gegenüber Umweltrisikofaktoren aufgrund der geografischen Lage zurückzuführen ist. Die letztgenannte Hypothese wird durch jüngste Daten über einen dramatischen Rückgang der SAB-Inzidenz, d. h. eines indirekten Maßes für das Rupturrisiko, parallel zu einem Rückgang der Raucherprävalenz in Finnland gestützt.27

Die wichtigsten aneurysmabezogenen Risikofaktoren für eine Ruptur (neben der in PHASES identifizierten UIA-Größe und -Lage) sind Unregelmäßigkeit/Morphologie der UIA, UIA-Wachstum und Entzündung der Aneurysmawand (Abbildung). Eine wachsende Zahl von Studien, darunter 2 Metaanalysen hochwertiger prospektiver Kohortenstudien, unterstreicht die Bedeutung von Aneurysma-Unregelmäßigkeiten als unabhängiger Risikofaktor für eine Aneurysmaruptur.13,18 Die Aneurysmamorphologie, z. B. gemessen anhand des Größenverhältnisses (größter Aneurysmadurchmesser geteilt durch den Durchmesser der Stammarterie) oder des Seitenverhältnisses (Aneurysmahöhe geteilt durch die Halsbreite senkrecht zur Höhe), wird in früheren Fall-Kontroll-Studien mit einem erhöhten Rupturrisiko in Verbindung gebracht, aber diese Indikatoren müssen noch in größeren prospektiven UIA-Kohorten validiert werden.21,22 Ein UIA-Wachstum tritt bei ≈12 % bis 18 % der Patienten mit UIA während der 2,2- bis 2,7-jährigen Nachbeobachtungszeit oder bei ≈45 % der UIAs während 19 Jahren auf und ist ein etabliertes Surrogat für eine UIA-Ruptur.19,28,29 Eine gepoolte Analyse von Daten aus 10 prospektiven Kohorten und 1507 Patienten und 1909 UIAs, die über insgesamt 5782 Patientenjahre (Median, 2,5 Jahre; Spanne, 0,5-14,3 Jahre) nachverfolgt wurden, identifizierte eine frühere SAH, die Lage des Aneurysmas, das Alter >60 Jahre, die Bevölkerung, die Größe des Aneurysmas und die Form (ELAPSS) als unabhängige Prädiktoren für das Wachstum der UIA. Der ELAPSS-Score ist nützlich, um das Wachstumsrisiko abzuschätzen, und hat daher Auswirkungen auf die Planung der UIA-Follow-up-Bildgebung (siehe unten).30 Eine weitere gepoolte Analyse zeigte, dass höhere PHASES-Scores (und damit ein höheres Risiko für eine Aneurysmaruptur) mit einem erhöhten Risiko für ein Aneurysma-Wachstum bei der seriellen Bildgebung verbunden sind, und etablierte das UIA-Wachstum als Surrogat für eine Ruptur.28 Darüber hinaus wurden in einer retrospektiven Studie, die 165 Patienten mit 258 Aneurysmen umfasste, die Ereignisse der Aneurysmaruptur mit dem Auftreten von UIA-Wachstum in Verbindung gebracht und ein 12-fach höheres Risiko für eine Ruptur bei wachsenden Aneurysmen festgestellt.19

Schließlich weist eine zunehmende Zahl von Fall-Kontroll-Studien auf die Bedeutung der Aneurysma-Wandentzündung oder – ihr angenommenes radiologisches Äquivalent – der Aneurysma-Wandanreicherung in der kontrastmittelverstärkten Magnetresonanztomographie für die Instabilität des Aneurysmas hin, die als Wachstum oder Ruptur definiert wird20,31 (Abbildung). Wichtig ist, dass die Entzündung der Aneurysmenwand offenbar unabhängig von der Größe oder Lage des Aneurysmas auftritt und möglicherweise Auswirkungen auf neue Behandlungsstrategien hat32,33 (siehe unten). Es sollte betont werden, dass die Aneurysma-Wandvergrößerung vermutlich einer Aneurysma-Wandentzündung entspricht, aber es ist nicht bekannt, ob dies immer der Fall ist oder ob die Aneurysma-Wandvergrößerung auch anderen Strukturen entsprechen könnte, z. B. einer Vergrößerung der ein Aneurysma umgebenden Pia.

Risiko der präventiven Aneurysmareparatur

Es sollte betont werden, dass Daten aus randomisierten kontrollierten Studien über die Ergebnisse nach der Reparatur von rupturierten Aneurysmen, wie dem ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) oder BRAT (Barrow Ruptured Intracranial Aneurysm Trial), nicht auf die Population der UIA übertragen werden können. Dies ist in erster Linie auf die allgemein ungünstigeren neurologischen Ergebnisse bei Patienten mit SAB zurückzuführen, aber auch auf die schwierigere mikrochirurgische Behandlung rupturierter intrakranieller Aneurysmen bei SAB, z. B. wegen der eingeschränkten Sichtbarkeit der zerebrovaskulären Anatomie aufgrund eines subarachnoidalen Blutgerinnsels, der Hirnschwellung, der höheren Fragilität des Aneurysmas und somit der intraoperativen Ruptur des Aneurysmas usw. Trotz zahlreicher einzentriger oder retrospektiver Studien zu spezifischen endovaskulären Geräten, die häufig von den Industriepartnern gesponsert werden, gibt es bisher nur eine randomisierte kontrollierte Studie zu den Ergebnissen nach präventiver chirurgischer versus endovaskulärer Reparatur im Rahmen einer UIA. Die CURES-Studie (Canadian Unruptured Endovascular Versus Surgery) wurde als pragmatische Studie konzipiert, in der die klinischen und radiologischen Ergebnisse von Patienten untersucht wurden, die nach dem Zufallsprinzip je nach lokaler Praxis des behandelnden Zentrums entweder einem chirurgischen Clipping oder einer endovaskulären Behandlung (einfaches, ballongestütztes oder stentgestütztes Coiling) zugeteilt wurden.34 Die Zwischenergebnisse dieser laufenden Studie wurden kürzlich veröffentlicht. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus anfänglichem Versagen der Aneurysma-Behandlung, intrakranieller Blutung oder Rest-Aneurysma bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung, die von einem unabhängigen, aber nicht verblindeten Neuroradiologen bewertet wurde. Zu den wichtigsten sekundären Endpunkten gehörten die Gesamtmorbidität (modifizierte Rankin-Skala, >2) und die Sterblichkeit nach einem Jahr, neue perioperative neurologische Defizite 30 Tage nach der Aneurysmareparatur und ein Krankenhausaufenthalt von >5 Tagen nach der Behandlung. Das primäre Ergebnis wurde bei 5 von 48 Patienten erreicht, die geclippt wurden, gegenüber 10 von 56 Patienten, die endovaskulär gewickelt wurden (Odds Ratio, 0,54; 95% CI, 0,13-1,9). Bei den Patienten, die sich dem Clipping unterzogen, traten häufiger neue neurologische Defizite (Odds Ratio, 3,12; 95% CI, 1,05-10,57) und Krankenhausaufenthalte >5 Tage (Odds Ratio, 8,85; 95% CI, 3,22-28,59) auf, aber es gab zu keinem Zeitpunkt einen Unterschied bei Morbidität und Mortalität zwischen den Gruppen. Bis die Studie abgeschlossen ist und die endgültigen Ergebnisse vorliegen, bleibt die sicherste und wirksamste Behandlungsmethode für die präventive UIA-Reparatur ungewiss.

Eine Metaanalyse mit Daten (insgesamt 71 Studien, von denen nur 4 als qualitativ hochwertig eingestuft wurden) zu 5044 Patienten und 5771 UIAs, die sich einer endovaskulären Reparatur unterzogen, berichtete über ein ungünstiges Ergebnis, einschließlich einer Sterblichkeit von 4,8 % (99 % CI, 3,9-6,0) und einer Mortalität von 2,0 % (99 % CI, 1,5-2,6).6 In 38 Studien, die über die Verödungsraten von Aneurysmen berichteten (22 Studien mit Follow-up-Ergebnissen), wurde anfänglich eine vollständige Verödung in 86,1 % erreicht, wobei die Rekanalisationsraten zwischen 24,4 % und 34,6 % lagen, mit einer Wiederholungsrate von 9,1 % (99 % KI, 6,2-13,1).6 Die Subgruppenanalysen zeigten keinen signifikanten Unterschied im neurologischen Ergebnis bei Patienten, die mit ballongestütztem oder stentgestütztem Coiling im Vergleich zum einfachen Coiling behandelt wurden, aber die Häufigkeit eines ungünstigen Ergebnisses lag bei 11,5 % (99 % KI, 4,9-24,6) bei Patienten, die mit flussverteilenden Stents behandelt wurden.35 Eine andere Meta-Analyse zeigte ein signifikant höheres Sterblichkeits- und Thromboserisiko durch stent-unterstütztes Coiling im Vergleich zum einfachen Coiling.36

Die größte Meta-Analyse zur chirurgischen (Clipping, Bypass und Wrapping) UIA-Reparatur, die Daten aus 60 Studien (davon 9 qualitativ hochwertige Studien) mit 9845 Patienten und 10 845 UIA umfasste, ergab eine Gesamtmortalität von 1,7 % (99 % CI, 0,9-3,0) und einen ungünstigen Ausgang, einschließlich Tod, von 6,7 % (99 % CI, 4,9-9,0). Daten zu Verödungsraten lagen für 32 % der Studien vor, in denen in 91,8 % (99 % KI, 90,0-93,2) der Fälle ein vollständiger UIA-Verschluss festgestellt wurde.5

Auf der Grundlage der Daten dieser beiden Meta-Analysen sind Aneurysma-Größe, UIA in der hinteren Zirkulation und Alter des Patienten vermutete, aber nicht nachgewiesene Risikofaktoren für eine präventive UIA-Reparatur – unabhängig von der Modalität. Es werden jedoch mehr Daten benötigt, um diese Faktoren und ihr relatives Komplikationsrisiko zu ermitteln. Es werden jedoch robuste Daten zu mehr individuellen aneurysmabezogenen Faktoren benötigt, um eine Schätzung des Behandlungsrisikos von Aneurysmen auf der Grundlage ihrer Komplexität zu ermöglichen.

Wichtig ist, dass die Verwendung intrasakkulärer Vorrichtungen zur endovaskulären Flussunterbrechung eine aufkommende und vielversprechende Alternative zum stentgestützten Coiling oder zur Flussumleitung bei der Reparatur von Weithalsaneurysmen darstellt, vor allem weil diese Vorrichtungen im Gegensatz zu intraluminal applizierten Stents keine Behandlung mit Thrombozytenhemmern erfordern. Das derzeit größte multizentrische Register, das Daten von 168 Patienten und 169 UIAs zur Sicherheit und Wirksamkeit der Flussunterbrechung mit einer intrasakkulären Vorrichtung (Woven EndoBridge ) umfasst, berichtete über einen vollständigen Aneurysmaverschluss von nur 52,9 % bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung und eine Rückfallrate von 6,9 % mit ergänzenden Ratschlägen wie Coils, Stents oder Flussumleitungen.37 Vorläufige Daten der WEB-Geräte der nächsten Generation deuten jedoch auf deutlich höhere Verschlussraten hin.

Management von UIAs

Die Entscheidung, ob eine präventive (endovaskuläre oder chirurgische) Reparatur einer UIA in Betracht gezogen werden soll oder nicht, sollte innerhalb eines multidisziplinären und spezialisierten zerebrovaskulären Teams getroffen werden und alle relevanten aneurysma- und patientenbezogenen Risikofaktoren für eine Aneurysmaruptur und eine präventive Reparatur einbeziehen.8 Aufgrund der großen Anzahl von Daten, die auf unterschiedlichen Evidenzstufen beruhen, können solche Entscheidungen oft schwierig sein. Hier können verschiedene Studien sowie die aktuellen Leitlinien der American Heart Association/American Stroke Association zum Management von UIA eine Orientierungshilfe bieten.38

Der bereits erwähnte PHASES-Score ermöglicht die Schätzung des absoluten 5-Jahres-Risikos einer Aneurysmaruptur auf der Grundlage von 6 unabhängigen Prädiktoren.7 Eine kürzlich durchgeführte prospektive bevölkerungsbasierte Studie zeigte, dass ein Schwellenwert eines absoluten PHASES-Scores von 3 bis 4 in der Lage war, zwischen UIA mit niedrigem und hohem Rupturrisiko in einer Kohorte von 841 Patienten mit nicht rupturierten und rupturierten Aneurysmen zu unterscheiden. In dieser Studie wurden Patienten mit PHASES-Scores <3 meist mit serieller Bildgebung weiterverfolgt, während Patienten mit PHASES-Scores >4 eher behandelt wurden.39 Der UIA-Behandlungs-Score, der aus dem Konsens einer großen interdisziplinären Gruppe von UIA-Spezialisten abgeleitet wurde, kann als umfassender Mechanismus dienen, um patientenbezogene, aneurysmabezogene und behandlungsbezogene Risikofaktoren bei der Entscheidungsfindung für oder gegen eine präventive Reparatur abzuwägen. Vereinfacht gesagt, besteht das UIATS-System aus zwei Spalten, die alle relevanten Faktoren für oder gegen eine UIA-Reparatur enthalten. Die Summe der einzelnen Punktzahlen jeder Spalte ergibt ein Verhältnis der Punktzahlen auf jeder Seite: Wenn diese Differenz ≥3 Punkte auf jeder Seite ausmacht, würde die Spalte mit der höheren Punktzahl die Empfehlung für das individuelle Management des Patienten abgeben. Beträgt die Differenz ≤2 Punkte, ist die Empfehlung nicht endgültig, und es müssen andere individuelle Faktoren berücksichtigt werden.40

Wenn die Entscheidung getroffen wird, eine UIA zu beobachten, entweder wegen des geringen Risikos einer Ruptur oder des hohen Behandlungsrisikos, ist es wichtig, das Aneurysma mit Hilfe von Serienbildgebung zu verfolgen, insbesondere um ein Wachstum der UIA oder eine de novo-Bildung zu erkennen. Der bereits erwähnte ELAPSS-Score ist nützlich für die Identifizierung von UIA mit erhöhtem Wachstumsrisiko und damit für die Planung von Nachsorgeintervallen, da er es ermöglicht, das 3- und 5-Jahres-Risiko eines Aneurysma-Wachstums abzuschätzen.30 Daten aus einer vergleichenden Wirksamkeitsstudie zur Behandlung von UIA mit einer Größe von <3 mm Durchmesser haben gezeigt, dass bei diesen Patienten keine Behandlung und keine Nachsorge-Bildgebung aus gesellschaftlicher Sicht den höchsten gesundheitlichen Nutzen haben.41 Unter den Nachsorgestrategien stellte die Magnetresonanz-Bildgebung alle 5 Jahre die wirksamste Behandlungsstrategie dar.42 Allerdings sollten die individuellen Nachsorgeintervalle wahrscheinlich an den ELAPSS-Score angepasst werden, insbesondere bei UIA mit einem Durchmesser von >3 mm.

Wenn eine präventive Reparatur erforderlich ist, sollte die risikoärmste und effektivste Behandlungsmethode in einem multidisziplinären Team erörtert werden, insbesondere unter Berücksichtigung des Rupturrisikos des Aneurysmas, des Alters des Patienten und der Begleiterkrankungen sowie der mit dem Aneurysma verbundenen Risikofaktoren für Komplikationen, wie Größe, Lage und Form, einschließlich Verkalkungen. Nach der aktuellen Literatur ist das einfache Coiling die bevorzugte Technik für die endovaskuläre UIA-Reparatur und das Clipping für die chirurgische UIA-Reparatur. Die höhere perioperative Morbidität bei älteren Patienten oder Patienten mit komorbiden Erkrankungen spricht für das endovaskuläre Coiling als Strategie der ersten Wahl bei diesen Patienten, während die höheren Verschlussraten und die Haltbarkeit des chirurgischen Clippings, insbesondere bei Weithalsaneurysmen, ein Argument für die chirurgische Reparatur bei jüngeren Patienten sein könnten. Generell sollten UIA des hinteren Kreislaufs wegen der unverhältnismäßig höheren Morbidität und Mortalität bei der chirurgischen Reparatur dieser Aneurysmen vorzugsweise durch endovaskuläres Coiling oder stent-gestütztes Coiling repariert werden.

Medizinische Behandlung von UIA

Die meisten UIAs mit einem Durchmesser von <5 mm bleiben in der Regel unbehandelt, da bei diesen Patienten das Risiko einer präventiven Reparatur das im Allgemeinen geringe Rupturrisiko (mittleres 5-Jahres-Rupturrisiko, <2 %) oft nicht aufwiegt.7 Dennoch besteht bei diesen Patienten bei alleiniger Nachuntersuchung ein geringes, aber definitives Rupturrisiko, wenn die veränderbaren Risikofaktoren bei diesen Patienten nicht behandelt werden. Bluthochdruck, Aneurysma-Wandentzündung und Rauchen sind wichtige modifizierbare Risikofaktoren, und die Beendigung oder Senkung dieser Risikofaktoren könnte zu einer Verringerung des Risikos einer Aneurysmaruptur oder eines Aneurysmawachstums führen.

Die aktuellen Richtlinien der American Heart Association für Patienten mit UIA empfehlen einen systolischen Blutdruck von <140 mm Hg. Es ist jedoch ungewiss, ob diese Blutdruckschwelle angemessen ist: Jüngste Daten über Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen deuten darauf hin, dass eine intensive Blutdrucksenkung (systolischer Blutdruck <120 mm Hg) mit einer geringeren Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod verbunden ist.42 Da Bluthochdruck auch ein wichtiger Risikofaktor für das Wachstum und die Ruptur intrakranieller Aneurysmen ist, gibt es wissenschaftliche Gründe zu untersuchen, ob eine Blutdrucksenkung bei Patienten mit UIA die Inzidenz des Aneurysma-Wachstums oder der Ruptur verringern könnte (siehe unten).2,14 Verschiedene Studien deuten darauf hin, dass Acetylsalicylsäure (ASS) die Entzündung der Aneurysma-Wände durch unselektive Hemmung der Cyclooxygenase 2 verringert und dadurch eine schützende Wirkung auf die Aneurysma-Ruptur ausübt. In einer verschachtelten Fall-Kontroll-Studie mit 1691 Patienten mit UIA hatten Patienten, die aufgrund anderer Indikationen mit ASS behandelt wurden, in der multivariablen Analyse ein geringeres Risiko für eine UIA-Ruptur (Odds Ratio, 0,27; 95% CI, 0,11-0,67).43 Eine kleine Phase-IIa-Proof-of-Concept-Studie, in der Patienten randomisiert mit 81 mg ASS täglich oder wie üblich behandelt wurden, zeigte, dass bei den Patienten, die randomisiert mit ASS behandelt wurden, die radiologischen und histologischen Anzeichen einer Aneurysma-Wandentzündung als Surrogate für eine Ruptur reduziert waren.44 Eine kürzlich durchgeführte bevölkerungsbezogene Studie, bei der 199 079 niedrig dosierte ASS-Anwender im Verhältnis 1:1 mit Nichtanwendern verglichen wurden, zeigte außerdem, dass die ASS-Anwendung >1 Jahr mit einem geringeren SAH-Risiko verbunden war (relatives Risiko, 0,69; 95 % CI, 0,50-0,94).45

Die kürzlich begonnene PROTECT-U-Studie (Prospective Randomized Open-Label Trial to Evaluate Risk Factor Management in Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms; clinicaltrials.gov ID: NCT03063541) wird untersucht, ob eine Intervention mit täglicher Einnahme von 100 mg ASS in Kombination mit einer intensiven Blutdruckbehandlung (angestrebter systolischer Blutdruck <120 mm Hg) das Risiko einer Aneurysmaruptur oder eines Aneurysmawachstums (primärer Endpunkt) im Vergleich zur Standardbehandlung (angestrebter systolischer Blutdruck <140 mm Hg) verringert.46 Die Studie rekrutiert derzeit Patienten in Deutschland und den Niederlanden. Auch andere wissenschaftliche Gruppen rund um den Globus verfolgen ähnliche entzündungshemmende Strategien bei Patienten mit UIA, entweder auf der Grundlage einer alleinigen ASS-Behandlung oder unter Verwendung selektiver Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Hemmer.

Auch wenn es schwierig ist, die Wirksamkeit der Raucherentwöhnung als Intervention im Rahmen einer randomisierten, kontrollierten Studie zu testen, sollte Patienten mit UIA dringend empfohlen werden, mit dem Rauchen aufzuhören oder – falls dies nicht möglich ist – zumindest die absolute Anzahl der Zigaretten pro Tag erheblich zu reduzieren.24 Das Gleiche gilt für starken Alkoholkonsum.

Offene wissenschaftliche Fragen

Trotz zahlreicher und neuer präklinischer und klinischer Daten zur Pathogenese der Entstehung, des Fortschreitens und der Ruptur intrakranieller Aneurysmen bleiben viele Unsicherheiten bestehen.

Das tatsächliche Risiko einer Aneurysmaruptur bleibt unvollständig geklärt, vor allem weil unselektierte UIA-Kohortenstudien wahrscheinlich nie abgeschlossen werden. Daher lässt sich das tatsächliche Rupturrisiko für ein einzelnes Aneurysma möglicherweise nicht genau abschätzen, und es werden neue radiologische Surrogate für die Ruptur benötigt. Während die vorhandenen bildgebenden Verfahren nur das Lumen eines Aneurysmas oder seiner Stammarterie abbilden können, werden die molekularen Komponenten des Aneurysmas oder der Gefäßwand mit den derzeitigen radiologischen Mitteln nicht sichtbar gemacht. Die molekulare Bildgebung könnte möglicherweise dazu beitragen, zwischen stabilen und instabilen UIA auf der Grundlage des Grades des strukturellen Umsatzes oder der Entzündung der Aneurysmawand zu unterscheiden. Darüber hinaus fehlen qualitativ hochwertige Daten zu patienten- und aneurysmenbezogenen Risikofaktoren für das Ergebnis nach einer präventiven Aneurysmareparatur in Abhängigkeit von der Behandlungsmodalität. Es besteht ein dringender Bedarf an unvoreingenommenen und von Prüfärzten initiierten Studien mit verblindeter Ergebnisbeurteilung, um die langfristigen neurologischen und radiologischen Ergebnisse nach einer präventiven Reparatur zu vergleichen und auch die Folgekosten aufgrund von Rehabilitationsmaßnahmen, Nachuntersuchungen und Nachbehandlungen auf sozioökonomischer Ebene zu bewerten. Schließlich sollte die weitere Entwicklung von risikoarmen Strategien zur Stabilisierung von UIA, einschließlich pharmazeutischer Strategien, etabliert werden, um das Ungleichgewicht zwischen dem allgemein geringen Risiko einer Ruptur der meisten Aneurysmen und dem in der Regel höheren Risiko einer präventiven Aneurysmareparatur zu überwinden.

Fußnoten