Abstract

Wir hatten einen Patienten mit intravenösem Drogenkonsum, der mit Fieber, Unwohlsein und Übelkeit auftrat und bei dem kavitäre Lungenläsionen festgestellt wurden. Unerwartet wuchsen am fünften Tag auf mehreren Blutkulturen grampositive Stäbchen heran, die später als Mycobacterium fortuitum identifiziert wurden. Der Patient unterzog sich einem transösophagealen Echokardiogramm, das Vegetationen der Aorten- und Trikuspidalklappe zeigte. Die Leberbiopsie ergab eine granulomatöse Hepatitis. Interessanterweise sank der Spiegel der alkalischen Phosphatase im Serum mit der Antibiotikabehandlung. Mycobacterium fortuitum ist weltweit ubiquitär und kommt im Leitungswasser und im Boden vor. M. fortuitum wird in der Regel als Kontaminationsstoff betrachtet. Eine durch dieses Bakterium verursachte disseminierte Infektion bei einem immunkompetenten Wirt ist extrem selten. Die meisten disseminierten Infektionen wurden bei immungeschwächten Patienten gemeldet. Bei immunkompetenten Menschen verursacht M. fortuitum vor allem durch direkte Inokulation Infektionen beim Menschen, einschließlich lokaler posttraumatischer und chirurgischer Wundinfektionen und katheterbedingter Sepsis. Unser Patient, ein HIV-negativer intravenöser Drogenkonsument, hatte eine Mycobacterium fortuitum-Sepsis, die mit einer infektiösen Endokarditis, septischen Lungenembolien und granulomatöser Hepatitis einherging. Interessanterweise gab die Patientin zu, gelegentlich Leitungswasser zum Mischen von Heroin zu verwenden, wenn ihr steriles Wasser ausging, was wir für die wahrscheinliche Quelle von M. fortuitum hielten.

1. Einleitung

Bei einer Patientin mit intravenösem Drogenkonsum in der Vorgeschichte, die mit Fieber, Unwohlsein und Übelkeit auftrat, wurden kavitäre Lungenläsionen festgestellt. Unerwartet wuchsen an Tag fünf der Blutkulturen grampositive Stäbchen (GPR), was uns auf eine abenteuerliche Reise zur richtigen Diagnose und Behandlung führte.

2. Fall

Eine 49-jährige Frau mit aktivem intravenösem Heroinkonsum wurde mit Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Unwohlsein, Übelkeit und einem Gewichtsverlust von 15 Pfund seit zwei Monaten aufgenommen. Etwa einen Monat vor der Einlieferung hatte die Patientin einen übel riechenden, auslaufenden Hautabszess am linken Arm an der Stelle der Heroininjektion, der mit einer in der Notaufnahme verordneten Behandlung mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol behandelt wurde. Obwohl der Abszess abheilte, verschlimmerten sich ihre konstitutionellen Symptome. Sie gab keinen Husten, kein Erbrechen, keinen Durchfall, keine Bauchschmerzen und keine Dysurie an und nahm keine regelmäßigen Medikamente ein. Sie konsumierte täglich Heroin und rauchte zwanzig Packungen pro Jahr. Etwa fünf Jahre vor der Einlieferung war sie für 9 Monate inhaftiert worden.

Bei der körperlichen Untersuchung war die Patientin kachektisch und unterernährt. Sie war wach, aufmerksam, voll orientiert und befand sich nicht in akuter Notlage. Die Temperatur betrug 39,4 °C, der Blutdruck 115/69, die Herzfrequenz 127, die Atemfrequenz 20 und die Sauerstoffsättigung 99 % bei Raumluft. Der Bereich der früheren Injektionsstelleninfektion war abgeheilt. Es wurden mehrere Einstichspuren in der Fossa cubitalis festgestellt. Es gab keine zervikale und axilläre Lymphadenopathie, und die Lunge war frei abhörbar. Die kardiovaskuläre Untersuchung ergab eine regelmäßige Tachykardie mit normalem S1 und S2. Es gab keine Herzgeräusche oder zusätzliche Herztöne. Die abdominelle Untersuchung ergab eine leichte Empfindlichkeit des rechten oberen Quadranten bei tiefer Palpation und eine Leberausdehnung von 14 cm in der rechten Mittellinie des Schlüsselbeins.

Das Labor zeigte eine Leukozytose von 11.2, eine deutlich erhöhte alkalische Phosphatase im Serum von 1210 Einheiten/L (normal 38-126) und Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGT) 957 Einheiten/L (normal 12-43), sowie leicht erhöhte AST 125 Einheiten/L, ALT 55 Einheiten/L und Gesamtbilirubin 1,5 mg/dl mit direktem Bilirubin 0,9 mg/dl. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte einen Knoten in der linken unteren Lunge. Die intravenöse kontrastmittelverstärkte Thorax-CT zeigte einen peripheren 1,7 cm großen kavitären Knoten im linken Unterlappen und ein peripheres 3 cm großes massenartiges Infiltrat im rechten Unterlappen (Abbildung 1). Die abdominale Ultraschalluntersuchung zeigte eine Hepatomegalie ohne fokale Anomalien. Der Patient wurde wegen des Verdachts auf Staphylokokken-Endokarditis empirisch mit Vancomycin behandelt und wegen einer möglichen Tuberkulose in die Isolation der Atemwege verlegt. Da der Patient kein Sputum produzierte, wurde eine Bronchoskopie durchgeführt, und sowohl ein AFB-Abstrich als auch eine bronchoalveoläre Lavagekultur waren negativ. Das transthorakale Echokardiogramm zeigte eine normale systolische Funktion ohne Vegetation. Die Hepatitis-C-Serologie war positiv, und HIV war negativ. Am 3. Tag war die Patientin weiterhin fiebrig und tachykard, ihr Blutdruck fiel auf 85/44, und es wurde zusätzlich zu Vancomycin Piperacillin/Tazobactam verabreicht und eine intravenöse Flüssigkeitsreanimation durchgeführt. Obwohl die Blutkultur zunächst negativ war, wurden nach 5 Tagen in mehreren Kulturen grampositive Stäbchen gezüchtet, die verzweigt zu sein schienen. Da der Verdacht auf Nocardien bestand, wurde eine Behandlung mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) eingeleitet und mit Vancomycin und Piperacillin/Tazobactam fortgesetzt. In der Folge empfahl der Infektionsmediziner, von Vancomycin auf Linezolid umzusteigen, um eine mögliche disseminierte Nocardia-Infektion angemessen abzudecken. Daher wurde der Patient auf Linezolid, Piperacillin/Tazobactam und TMP/SMX umgestellt. Nach Beginn der Antibiotikatherapie wurde der Patient afebril und normotensiv und fühlte sich deutlich besser. Am 14. Tag wurde die Patientin mit oralem Linezolid und TMP/SMX nach Hause entlassen; sie hielt jedoch ihren Nachsorgetermin nicht ein und nahm ihre Medikamente nicht ein. Sie wurde 14 Tage später mit dem Wiederauftreten aller früheren Symptome wieder aufgenommen.

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Abbildung 1

Das Brust-CT zeigt einen peripheren 1.7 cm großen kavitären Knoten im linken Unterlappen (a) und ein peripheres 3 cm großes massenhaftes Infiltrat im rechten Unterlappen (b).

Zirka 15 Tage nach der ersten Aufnahme meldete das Referenzlabor, dass die grampositiven Stäbchen auch säurefest waren und identifizierte sie als Mycobacterium fortuitum. Der Organismus wurde in 6 aeroben Flaschen von insgesamt 15 Blutkulturen gezüchtet, die während der beiden Krankenhausaufenthalte gewonnen wurden. Er war empfindlich gegenüber Linezolid, Imipenem, Ciprofloxacin, Amikacin, Doxycyclin und Sulfamethoxazol und resistent gegenüber Clarithromycin, Cefoxitin und Tobramycin. Bei der zweiten Aufnahme wurde die Patientin auf intravenöses Linezolid und Ciprofloxacin sowie auf orales TMP/SMX eingestellt, was zu einer klinischen Verbesserung führte. Sie unterzog sich einem transösophagealen Echokardiogramm, das Vegetationen der Aorten- und Trikuspidalklappe zeigte (Abbildung 2). Eine Leberbiopsie ergab eine granulomatöse Hepatitis (Abbildung 3). In der Kultur der Leberbiopsie konnten keine Organismen nachgewiesen werden. Der Spiegel der alkalischen Phosphatase im Serum sank jedoch mit der Antibiotikabehandlung (Abbildung 4).

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Abbildung 2

Transösophageales Echokardiogramm mit Vegetationen der Trikuspidalklappe (a) und der Aortenklappe (b), die auf eine Endokarditis hinweisen.

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Abbildung 3

(a) Leberbiopsiepräparat mit H&E-Färbung, das ein nicht kaseinierendes Granulom zeigt. (b) Bei stärkerer Vergrößerung besteht das Granulom aus einer Mischung von Entzündungszellen, einschließlich epithelioider Histiozyten und Lymphozyten.

Abbildung 4

Trend des Serumspiegels der alkalischen Phosphatase als Reaktion auf die antibiotische Behandlung. (Der normale Serumspiegel liegt bei 38-126 Einheiten/L.)

Die Patientin schloss eine sechswöchige Behandlung mit intravenösen Antibiotika ab und wurde mit oralem Bactrim und Ciprofloxacin entlassen, mit dem Ziel, die Antibiotika für 6-12 Monate beizubehalten. Sie wurde über Möglichkeiten zur Behandlung ihrer Drogenabhängigkeit beraten.

3. Diskussion

Mycobacterium fortuitum ist weltweit ubiquitär und wird in Leitungswasser, Boden und Staub gefunden. Es gehört zur Gruppe der schnell wachsenden nichttuberkulösen Mykobakterien und wächst in Kulturen innerhalb einer Woche, also schneller als andere Mykobakterien. M. fortuitum wird in der Regel als Kontaminante angesehen. Eine durch dieses Bakterium verursachte disseminierte Infektion bei einem immunkompetenten Wirt ist äußerst selten. Die meisten disseminierten Infektionen wurden bei immungeschwächten Patienten gemeldet. Bei immunkompetenten Menschen verursacht M. fortuitum in erster Linie durch direkte Inokulation Infektionen beim Menschen, einschließlich lokaler posttraumatischer und chirurgischer Wundinfektionen und katheterbedingter Sepsis. Seltener treten andere Infektionen auf, wie Keratitis, Endokarditis von Prothesenklappen, zervikale Lymphadenitis und Lungenerkrankungen. Unser Patient, ein HIV-negativer intravenöser Drogenkonsument, hatte eine Mycobacterium fortuitum-Sepsis mit infektiöser Endokarditis, septischer Lungenembolie und granulomatöser Hepatitis.

Unser Patient hat sich höchstwahrscheinlich durch intravenösen Drogenkonsum mit M. fortuitum infiziert und eine Bakteriämie und Endokarditis entwickelt. Bei der weiteren Befragung stellte sich heraus, dass der Patient bei einem Nadelaustauschprogramm angemeldet war, das sterile Nadeln, Wasser und Bleichmittel für Drogenkonsumenten in Baltimore bereitstellt. Unsere Patientin berichtete, dass sie die aseptischen Regeln peinlich genau befolgt. Wenn ihr zum Beispiel die sterilen Nadeln ausgingen, reinigte sie ihre gebrauchten Nadeln mit Bleichmittel. Allerdings benutzte sie gelegentlich Leitungswasser zum Mischen von Heroin, wenn kein steriles Wasser mehr vorhanden war. Interessanterweise ist Leitungswasser eine der häufigsten Quellen für M. fortuitum. Außerdem ist das Mykobakterium gegen niedrige Konzentrationen von Bleichmitteln resistent. Daher injizierte unser Patient wahrscheinlich selektiv M. fortuitum und nicht den häufigeren Staphylococcus aureus, der durch das Bleichmittel abgetötet worden wäre und in der Regel nicht im Leitungswasser vorkommt.

Endokarditis, die durch M. fortuitum verursacht wird, ist selten, und bisher wurden nur 20 Fälle gemeldet. In den meisten dieser Fälle trat die Infektion an mechanischen oder biologischen Klappenprothesen auf. Eine durch diesen Organismus verursachte Endokarditis an nativen Klappen ist sogar noch seltener; bisher wurden nur 4 Fälle gemeldet (Tabelle 1). Unser Fall ist der vierte Fallbericht über eine granulomatöse Hepatitis durch M. fortuitum und der zweite Fallbericht über eine doppelte native Endokarditis durch M. fortuitum. Außerdem ist es der erste Fallbericht von M. fortuitum nativer Klappenendokarditis und granulomatöser Hepatitis, die bei demselben Patienten auftraten.

M. fortuitum ist ein dünner, verzweigter und grampositiver Bazillus. Nocardia ist in der Regel der erste Organismus, der verdächtigt wird, wenn verzweigte grampositive Bazillen identifiziert werden, was zu einer Verzögerung der richtigen Therapie führen kann. Die Ziehl-Nielsen-Säurefärbung kann bei der Differenzierung dieser Organismen hilfreich sein. Schnell wachsende Mykobakterien lassen sich jedoch leichter durch sauren Alkohol entfärben, eine Eigenschaft, die ihre Anfärbung schwieriger macht als bei langsam wachsenden Mykobakterien. Infolgedessen kann die säurefeste Färbung variabel sein.

Die empirische Behandlung von schwerem disseminiertem M. fortuitum umfasst parenterales Amikacin plus zwei der folgenden Medikamente: Tobramycin, Cefoxitin und Levofloxacin. Alternativ kann auch eine Kombination aus allen drei letztgenannten Medikamenten verwendet werden. Empfindlichkeitstests sind bei der Auswahl von Antibiotika sehr wichtig, da die verschiedenen Arten der schnell wachsenden Mykobakterien unterschiedlich empfindlich sind. Bei schwerer Erkrankung sollten mindestens zwei Wirkstoffe, für die das M. fortuitum-Isolat empfindlich ist, verabreicht und 2-6 Wochen lang fortgesetzt werden, bis eine klinische Besserung eintritt, gefolgt von einer oralen Therapie mit zwei wirksamen Wirkstoffen über 6-12 Monate.

4. Schlussfolgerung

Mycobacterium-Spezies sollten in die Differentialdiagnose der GPR-Bakteriämie bei Patienten mit intravenösem Drogenkonsum in der Vorgeschichte sowie bei katheter- und dialysebedingter Sepsis einbezogen werden. Eine AFB-Färbung kann hilfreich sein, wenn in den aeroben Flaschen des Blutausstrichs verzweigte GPR nachgewiesen werden. Eine granulomatöse Hepatitis, die sich sekundär zu einer mykobakteriellen Bakteriämie entwickeln könnte, zeigt sich mit einer unverhältnismäßigen Erhöhung der alkalischen Phosphatase im Serum.

Acknowledgment

Es bestehen keine potenziellen Interessenkonflikte oder Finanzierungsmöglichkeiten. Die Arbeit wurde auf der Jahrestagung 2011 des American College of Physicians in San Diego, Kalifornien, vorgestellt.