DISKUSSION
Die postoperative Schmerzbehandlung ist der wichtigste Teil der Schulterchirurgie, um die Rekonvaleszenz zu erleichtern, den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und früher mit Rehabilitationsmaßnahmen zu beginnen.5,9 Boss et al.2 betonten, dass nach Operationen an der Rotatorenmanschette innerhalb der ersten 48 Stunden starke postoperative Schmerzen auftreten. NSAR, opiathaltige Analgetika, patientengesteuerte Analgesie (PCA), intravenöse Injektionen von Morphin oder Lokalanästhetika und Nervenblockaden wie ISB, SSNB oder ANB werden häufig zur Reduzierung postoperativer Schmerzen eingesetzt. Diese Behandlungsmethoden können allein oder in Kombination eingesetzt werden.
In letzter Zeit sind regionale Nervenblockaden eine beliebtere Technik als NSAIDs, Opiat-Analgetika, PCA und IA-Injektionen. Blockaden reduzieren sowohl intra- als auch postoperative Schmerzen in der arthroskopischen Schulterchirurgie effizient. Komplikationen wie Erbrechen, Übelkeit, Sedierung oder unbefriedigende analgetische Wirkungen sind nicht zu beobachten.10,11 Die ISB hat sich weltweit zu einer bevorzugten Technik für die intraoperative Anästhesie und postoperative Analgesie entwickelt. Insbesondere die kontinuierliche ISB-Blockade über einen Katheter nach einer Schulterarthroskopie hat die Schmerzen im Vergleich zu anderen Techniken wirksam reduziert. Diese Technik wurde jedoch mit potenziellen Nebenwirkungen und Komplikationen in Verbindung gebracht, wie z. B. Rebound-Schmerz, Lähmung des Nervus phrenicus, Atemnot oder Zwerchfellparese.12,13,14 Die Kombination aus SSNB und ANB wurde ebenfalls wirksam für die Anästhesie bei der Schulterarthroskopie eingesetzt,6 und diese Blöcke haben eine sichere Analgesie in der intraoperativen und frühen postoperativen Phase gewährleistet. Allerdings konnten die Landmarken von SSN und AN bisher nicht genau beschrieben werden. Die Philosophie der regionalen Nervenblockaden besteht darin, dass das Lokalanästhetikum so nah wie möglich am Nerv infiltriert werden sollte.5 Daher sollten die Landmarken der Nerven genau identifiziert werden.
Die Schulter wird von SSN, AN und dem Nervus pectoralis lateralis innerviert. Die posterioren und superioren Anteile der Gelenkkapsel werden vom SSN innerviert. Der anteroinferiore Teil der Gelenkkapsel wird von der AN innerviert. Der anterosuperiore Teil des Gelenks wird durch den Nervus pectoralis lateralis innerviert. Der SSN und der AN leiten fast alle sensorischen Reize zur und von der Schulter. Daher kann der Beitrag des Nervus pectoralis lateralis bei Operationen an der Rotatorenmanschette unbemerkt bleiben.4,5,15 Dementsprechend bieten SSN- und AN-Blöcke ein wirksames Schmerzmanagement im postoperativen Verlauf arthroskopischer Operationen an der Rotatorenmanschette.
Anatomie und Verlauf der Nerven sowie die Lage der sensorischen Äste des SSN und des AN sollten gut bekannt sein, um eine Blockanästhesie im intra- und postoperativen Schmerzmanagement durchzuführen. Der SSN entspringt dem Plexus brachialis superior als sensomotorischer Nerv in der Nähe des Erb’schen Punktes.8 Er durchquert das hintere Dreieck des Halses bis zur Skapularkerbe, zieht weiter in die Tiefe zum Trapezius und Omohyoideus und folgt dann der Arteria suprascapularis bis zur Kerbe. Die suprascapuläre Kerbe ist eine knöcherne Vertiefung medial der Basis des Processus coracoideus, deren obere Seite von der TSL überdacht wird. Die Arterie verläuft über dem TSL, während der Nerv unterhalb dieses Bandes verläuft.4,15,16 In seltenen Fällen können auch beide unter dem TSL verlaufen.17 Durchschnittlich 4,5 cm proximal des TSL trennt sich ein relativ großer superiorer Gelenkast vom Hauptstamm und verläuft mit diesem zusammen, um unterhalb des TSL an dessen lateralstem Aspekt in die suprascapuläre Kerbe einzutreten. Unmittelbar nach dem Eintritt in die suprascapuläre Kerbe wendet sich der SSN seitlich um die Basis des Processus coracoideus, an den er immer wieder kleine periostale Äste und einen kleinen Ast zu den coracoclavicularen Bändern abgibt.15,18 Der artikuläre Hauptast zieht dann seitlich im Intervall zwischen dem Dorsum des Coracoideus und dem mit Fett und Bindegewebe gefüllten Musculus suprascapularis weiter und teilt sich in zwei Endäste. Einer von ihnen steigt ab und innerviert das Ligamentum coracohumeralis und die angrenzende Kapselregion, der andere spaltet sich in mehrere kleine Äste auf, die den subacromialen Schleimbeutel und den hinteren Aspekt der acromioclavicularen Gelenkkapsel innervieren. Der Hauptstamm des SSN zieht unterhalb des TSL in die Fossa suprascapularis und entlässt kurz nach dieser Passage den muskulären Hauptast des Musculus supraspinatus, der nach medial abzweigt. In Höhe des Schulterblattrückens trennt sich ein relativ großer, konstanter inferiorer Gelenkast nach lateral und zieht schräg in Richtung der hinteren Gelenkkapsel. In seinem Verlauf entlässt dieser untere Gelenkast mehrere kleine Äste, die nach oben und unten abzweigen und dort enden, wo die Sehne des Musculus infraspinatus in die hintere Gelenkkapsel und die Rotatorenmanschette übergeht. Der SSN endet dann an der Innervation des Musculus infraspinatus.8,15,16 Nach diesen anatomischen Darstellungen ist die Stelle unter dem TSL optimal für die Blockierung des SSN, da hier der Ausgangspunkt für die Trennung der sensorischen Gelenkbänder liegt. Während der Arthroskopie platzierten wir die Epiduralkanüle unterhalb des TSL und führten den Katheter in die Kanüle in der Nähe des SSN ein, so dass eine Blockierung erreicht wurde.
Das AN entspringt dem Rückenmark auf der Höhe von C5 und C6 mit einem gelegentlichen Beitrag aus der C4-Position. Er ist ein Ast des Hinterstrangs des Plexus brachialis, lateral des Nervus radialis und posterior der Arteria brachialis.4 In seinem Verlauf über den Musculus subscapularis entlässt der AN seinen ersten artikulären Ast, der sich auf seinem Weg zur inferior-anterioren Gelenkkapsel langsam vom Hauptstamm trennt. Beim Eintritt in das Fett- und Bindegewebe in der Nähe des unteren Randes des Musculus subscapularis teilt sich der AN in seine beiden Hauptäste auf. Der mediale Ast versorgt hauptsächlich den skapulären Aspekt der unteren vorderen Gelenkkapsel und Teile der axillären Aussparung, während der laterale Ast entlang des unteren Randes des Musculus subscapularis verläuft, um schließlich die humeralen Teile der vorderen Gelenkkapsel zu innervieren. Der muskuläre Ast, der den Teres minor innerviert, gibt einen kleinen artikulären Ast in Höhe des Ansatzes des langen Kopfes des Trizeps an die laterale axilläre Aussparung ab.15,19 Nach Uno et al.20 befindet sich das AN im mittleren Drittel der „Kapselhängematte“ zwischen Glenoid und Oberarmhals und hat eine enge Beziehung zur Schulterkapsel zwischen der 5 und 7 Uhr Position (rechte Schulter). Eakin et al.21 berichteten, dass der Nerv dem Glenoid in der 4:30-Uhr-Position am nächsten ist. Price et al.22 berichteten, dass der AN dem Glenoid in der 6-Uhr-Position am nächsten liegt und dass der AN während seines gesamten Verlaufs in einem festen Abstand zum Ligamentum glenohumeralis inferior verläuft, wobei der durchschnittliche Abstand zum Ligamentum glenohumeralis inferior 2,5 mm beträgt. Die Studie von Bryan et al.23 zeigte, dass der durchschnittliche Abstand des AN zum Ligamentum glenohumeralis inferior 3,2 mm beträgt. Nach diesen anatomischen Beschreibungen ist die vordere Schulterkapsel zwischen 4:30 Uhr und 7 Uhr (rechte Schulter) der optimale Ort für die Blockierung des AN, da hier der Ausgangspunkt für die Trennung der sensorischen Gelenkbänder liegt. Während der Arthroskopie platzierten wir die Epiduralkanüle an der vorderen Gelenkkapsel zwischen der 4:30- und 6-Uhr-Position und schoben die Kanüle 5 mm durch die Gelenkkapsel vor und führten dann einen Katheter in die Kanüle ein, um die AN zu blockieren.
In dieser Studie wurde die TSL nicht reseziert, da es keine retrahierten Rotatorenmanschettenrisse von mehr als 2 cm und keine Schmerzen in der hinteren Schulter mit dem von Sahu et al. beschriebenen speziellen Test gab.24 Yamakado1 berichtete, dass eine Rotatorenmanschettenreparatur mit arthroskopisch platziertem Schmerzkatheter in der Nähe der SSN sehr effektiv bei der Kontrolle postoperativer Schmerzen war. In dieser Studie wurde bei jedem Patienten während des Eingriffs ein TSL-Release durchgeführt.
Checcucci et al.4 berichten, dass bei 20 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich arthroskopischen Eingriffen bei Erkrankungen der Schultermanschette unterzogen, eine kombinierte SSNB und ANB unter Verwendung der identifizierten Landmarken durchgeführt wurde; eine Vollnarkose wurde jedoch bei keinem Patienten durchgeführt. Dieser Studie zufolge waren kombinierte Blöcke für die intraoperative Anästhesie und postoperative Analgesie bei bestimmten arthroskopischen Eingriffen an der Schulter geeignet. Unsere VAS-Ergebnisse waren in dieser Studie ähnlich, allerdings war unser VAS-Score niedriger. Wie in der Literatur betont wird,1,3,4,5,7,9,18 bieten die Ergebnisse der kombinierten Blockade von SSN und AN eine gute Schmerzlinderung für die postoperative Zeit. Die Patientenzufriedenheit wird auf diese Weise erhöht. Wir führten die Blockade von SSN und AN während der Operation unter Überwachung durch, so dass die Philosophie der regionalen Nervenblockade so nah wie möglich am Nerv durchgeführt wurde.
In der Literatur,2,3,4,5,6,7,18,25,26 gibt es keinen Konsens über die verwendeten Arten, Mischungen und Kombinationen von Lokalanästhetika und Kombinationen mit anderen Medikamenten wie Kortison. Zunächst verwendeten wir 10 cm³ 0,5%iges Bupivacainhydrochlorid zur Blockierung von SSN und AN bei der Schulterarthroskopie, danach jeweils 5 cm³ 0,5%iges Bupivacainhydrochlorid in jedem Katheter in 6-stündigen Intervallen bis zu 24 Stunden. Am Ende der 24 Stunden verwendeten wir die letzten Dosen in Kombination mit 40 mg Methylprednisolonacetat und entfernten die Katheter. Diese Mischungen und Kombinationen aus Lokalanästhetikum und Kortison bieten eine wirksame Analgesie nach einer Schulteroperation. Wir mussten keine zusätzlichen Analgetika wie NSAIDs, Opioide oder PCA verabreichen.
Unsere Studie hat einige Einschränkungen, wie z. B. eine geringe Fallzahl und keine Kontroll- oder Vergleichsgruppen. Außerdem nahm die Lernkurve mit der Zeit ab (erforderliche mittlere Zeit für die Blockierung von SSN und AN: 14,38 bzw. 3,75). Wir sind der Meinung, dass die Blockade zu Beginn der Operation durchgeführt werden sollte, da das Gewebe anschwillt.