Bilddiagnose: Schnell vergrößertes skrotales Hämatom: Eine Komplikation des femoralen Zugangs?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Fallvorstellung

Ein 69-jähriger Mann mit bekannter ischämischer Kardiomyopathie stellte sich in unserer Notaufnahme mit Brustschmerzen vor. Er unterzog sich einer Herzkatheteruntersuchung über den rechten femoralen Zugang mit Platzierung eines medikamentenbeschichteten Stents in die mittlere linke anteriore deszendierende Arterie, und es wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin und Clopidogrel eingeleitet. Nach dem Eingriff wurde die Arteriotomie mit einem Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH) Gefäßverschlussgerät verschlossen. Unmittelbar nach dem Eingriff traten keine Komplikationen auf. Über Nacht entwickelte der Patient eine Hypotonie mit Schwellung des Penis und einem sich zunehmend vergrößernden skrotalen Hämatom (Abbildung 1). An der Zugangsstelle war weder eine Schwellung noch ein Hämatom erkennbar. Eine Computertomographie des Abdomens und des Beckens zeigte Weichteilgewebe, das sich vom Becken bis in den Hodensack erstreckte (Abbildung 2). Der
Hämoglobinwert des Patienten lag vor dem Eingriff bei 10,5 g/dl, der Hämatokrit bei 32,2 %. Als die Schwellung festgestellt wurde, war der Hämoglobinwert des Patienten auf 7,5 g/dL und der Hämatokrit auf 23,3 % gesunken. Er benötigte eine Transfusion von 2 Einheiten gepackter roter Blutkörperchen.

Am nächsten Morgen wurde der Patient aufgrund des anhaltenden Hämoglobinabfalls und der sich verschlimmernden Skrotalschwellung dringend in das Katheterlabor gebracht, um eine Angiographie des rechten Oberschenkels über den linken Oberschenkelzugang durchzuführen. Das Femoralangiogramm zeigte einen anhaltenden Blutaustritt aus der Zugangsstelle der rechten Arteria femoralis communis (Abbildung 3), wahrscheinlich aufgrund einer Punktion der Hinterwand während der Herzkatheterisierung. Es wurde eine perkutane Ballonangioplastie mit einem 8 mm x 40 mm großen, nachgiebigen Ballon durchgeführt, der länger als 5 Minuten aufgeblasen wurde, um die Stelle des hinteren Blutergusses zu tamponieren. Ein anschließendes Angiogramm zeigte keinen Hinweis auf eine Blutung aus der Arteria femoralis communis (Abbildung 4). Ein Angiogramm in orthogonaler Ansicht wurde einige Minuten später mit ähnlichen Ergebnissen wiederholt.

Am nächsten Tag stabilisierten sich die hämodynamischen und hämatologischen Parameter des Patienten. Die Schwellung des Hodensacks ging allmählich zurück, bis bei der Nachuntersuchung 2 Wochen später eine vollständige Rückbildung festgestellt wurde.

Diskussion

Blutungen an der Zugangsstelle sind eine wichtige Komplikation des femoralen Zugangs bei Herzkatheteruntersuchungen. Zu den Ursachen für Blutungen an der Zugangsstelle gehören Mehrfachstiche, Rückwandstiche, Versagen der Verschlussvorrichtung oder Restblutungen an der ursprünglichen Stelle.1,2 Die gefürchtetste Manifestation einer Blutung an der femoralen Zugangsstelle ist die retroperitoneale Blutung, die sich als Hypotonie, Rücken-/Flankenschmerzen und Folgen eines akuten Blutverlusts (Anämie) ohne erkennbare Anzeichen einer Blutung äußert. Diese Erscheinung kann den Krankenhausaufenthalt verlängern und in seltenen Fällen tödlich sein. Blutungen an der Zugangsstelle eines femoralen Zugangs treten in 0,82 % der Fälle nach einer perkutanen Koronarintervention auf.1 Retroperitoneale Blutungen sind die katastrophalste Form von Blutungen an der Zugangsstelle und treten in 0,29 % der Fälle auf.3 Ein skrotales Hämatom tritt auf, wenn der Stich am oder in der Nähe des Leistenbandes liegt und das Blut entlang des Samenstrangs in den Hodensack wandert. Unseres Wissens wurde in der Literatur nur über eine Handvoll Fälle berichtet, in denen sich nach einem Zugang über die Arteria femoralis ein Skrotumhämatom entwickelt hat.4,5 Die Häufigkeit von Blutungskomplikationen unterscheidet sich nachweislich nicht, ob eine Verschlussvorrichtung verwendet wird oder nicht.3

Die Diagnose von retroperitonealen Blutungen wird mit einer abdominopelvinen Computertomographie gestellt.6 Ultraschall oder Computertomographie können die Diagnose für ein Skrotumhämatom stellen.6 Die Behandlung des Skrotumhämatoms reicht von konservativen Maßnahmen, einschließlich Skrotalhochlagerung und Wiederbelebung mit intravenöser kristalloider Flüssigkeit oder Blutprodukten, bis hin zu offenen chirurgischen Optionen.4 Die ultraschallgesteuerte Kompression7 und die ultraschallgesteuerte Thrombininjektion8 sind nichtinvasive Maßnahmen, die bei Pseudoaneurysmen der Arteria femoralis wirksam sind, aber diese Maßnahmen sind bei ungebremsten offensichtlichen Blutungen wahrscheinlich nicht wirksam. Die endovaskuläre Ballontamponade ist eine minimalinvasive Option, die häufig erfolgreich ist9 und die Möglichkeit bietet, im Falle eines Versagens abgedeckte Stents zu verwenden.6

Disclosure Statement

Der/die Autor(en) haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

How to Cite this Article

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Bilddiagnose: Rasch wachsendes Skrotalhämatom: Eine Komplikation des femoralen Zugangs? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

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2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2011 Update: A report from the American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
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7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiographische Pseudoaneurysmen der Arteria femoralis: Weitere Erfahrungen mit US-geführter Kompressionsreparatur. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
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