Warfarin tages gennem munden for at hæmme vitamin K. Dette vitamin er afgørende for en effektiv produktion af koagulationsfaktor II, VII, IX, X og de antikoagulerende proteiner C&S. Warfarin gives én gang dagligt. Det overvåges ved hjælp af protrombintiden og det internationale normaliserede forhold (INR).

Warfarin er et lægemiddel med smalt terapeutisk indeks (NTI). Når INR falder til under 2,0, øges risikoen for trombose, og når INR stiger til over 4,0, øges risikoen for alvorlige blødninger.

Test din viden i en simulation af et virkeligt tilfælde med patient J.B., der efter planen skal gennemgå en venstre hofteoperation.

Terapeutiske anbefalinger for Warfarin

Virkningsvarighed

Warfarin tager 4-7 dage før det har sin optimale virkning. Store loading-doser forkorter ikke markant tiden til at opnå fuld terapeutisk effekt, men forårsager hurtige fald i niveauet af protein C, hvilket kan fremskynde paradoksal trombose i de første par dage af warfarinbehandlingen. Der gives følgende generelle anbefalinger til brug af warfarin:

• Initiér behandlingen med den anslåede daglige vedligeholdelsesdosis (2-5 mg.).
• Ældre eller svækkede patienter har ofte brug for lave daglige doser af warfarin (2-4 mg.).
• Patienter forvirres af skiftende daglige doser (f.eks. 7,5 og 5,0 mg).
• Signifikante ændringer i INR kan normalt opnås ved små ændringer i dosis (15 % eller mindre).
• 4-5 dage er påkrævet efter enhver dosisændring eller enhver ny diæt eller lægemiddelinteraktion for at nå den nye antitrombotiske steady state.

Doseringshyppighed

Dagligt

Overvågning

Warfarin overvåges ved hjælp af et-trins-protrombintiden. Protrombintiden angives i sekunder, som et forhold mellem protrombintiden i sekunder og den gennemsnitlige normale protrombintid i laboratoriet og som det internationale normaliserede forhold (INR). INR er den mest pålidelige måde at overvåge protrombintiden på.

Nogle lægemiddelinteraktioner med warfarin

Husk: Lægemiddelinteraktioner med warfarin er ikke altid kendt eller forudsigelige. Gentag en INR 5-7 dage efter tilføjelse, fradrag eller ændring af dosis af et lægemiddel hos en patient, der modtager warfarin.

Diæt og andre interaktioner med warfarin

Patienter, der tager warfarin, bør spise en kost, der er konstant i vitamin K.

• Mindske ændringer i indtaget af grønne bladgrøntsager (spinat, grønne grøntsager og broccoli), grønne ærter og orientalsk grøn te.

Tilstande, der forstyrrer optagelsen af K-vitamin eller forstyrrer leverfunktionen, vil øge warfarinvirkningen.

• Forvent en længere protrombintid hos patienter med hjerteinsufficiens, gulsot, hepatitis, leversvigt, diarré eller omfattende cancer eller bindevævssygdom.
• Forvent en længere protrombintid, når patienter, der modtager warfarin, er indlagt på hospitalet af en eller anden grund.

Metaboliske ændringer kan påvirke protrombintiden.

• Forvent en længere protrombintid hos patienter med hyperthyroidisme eller høj feber.
• Forvent en kortere protrombintid hos patienter med hypothyroidisme.

Initiering af warfarinbehandling

Er der nogen kontraindikationer?

1. Graviditet
2. Historie af warfarininduceret purpura
3. Aktiv blødning

Er patienten blevet instrueret om lægemiddelinteraktioner og en kost med konstant indtagelse af K-vitamin?

Er der blevet foretaget en baseline PT, APTT og trombocyttælling?

* Bør overlappes for 3-5 dage med heparin i tilfælde med aktiv trombose

** Begyndende på dag 3, juster de efterfølgende doser som beskrevet nedenfor baseret på INR. Opnå INR 3-4 gange i uge 1; to gange i 2. uge; derefter ugentligt indtil stabilt niveau; derefter månedligt. Ældre eller svækkede patienter har ofte brug for lave daglige doser af warfarin (2-3 mg).

Initiering af behandling: Dosisjustering

Stabile patienter: Doseringsalgoritme til opnåelse af INR på 2,0 – 3,0

Warfarin Sodium¹: Overvågning og doseringsjustering hos stabile antikoagulerede patienter (baseret på en startdosis på 4 mg/d)

¹ – Coumadin®, 1 mg tablet

² – INR: International Normaliseret Ratio = (x/y)z , hvor:

x = Prøvens protrombintid (sek)

y = Gennemsnitlig normal protrombintid (sek)

z =

Evaluering af atrieflimren

Atrieflimren på EKG (konstant eller intermitterende)
Indhent anamnese og fysisk undersøgelse (klap, iskæmisk eller hypertensiv hjertsygdom til stede? Er der diabetes eller thyreotoksicose?)
Indhent ekkokardiografi (hjerteklapsygdom, atrie- eller appendegealtrombus eller LV-dysfunktion?)
Valvulær, iskæmisk eller hypertensiv hjertesygdom til stede; diabetes, tidligere slagtilfælde eller TIA til stede; eller patient 65 år eller ældre.		Trombose? Overvej TEE		Ingen hjerte- eller systemisk sygdom påvist, og patienten er under 65 år gammel.
Anticoagulere med Warfarin til INR på 2,0-3.0					Ingen antikoagulation (“Lone atrial fibrillator”)

Hvis antikoagulation med lav intensitet er kontraindiceret, aspirin på 325 mg dagligt kan give en vis fordel, men warfarin har klaret sig bedre i de fleste sammenligninger med aspirin.

Test din viden i en simulation af en virkelighedsnær case med patient J.B., der er planlagt til at gennemgå en venstre hofteoperation.

En ny mobil håndbog om antithrombotisk terapi udkommer snart. Nu kan du se alle doseringsoplysninger på din mobilenhed. Kontakt os venligst for yderligere oplysninger.