Nogle grundlæggende begreber om synet gør det helt unikt.Et af disse grundlæggende begreber er, at synet er en indlært færdighed, der udvikles over tid.I modsætning til hørelsen, som er fuldt udviklet ved fødslen, er synet rudimentært. Når spædbørn fødes, får de rutinemæssigt en test for auditivt fremkaldt potentiale, som er effektiv til at påvise høretab. Synet kan testes på dette tidspunkt, men en test af det visuelt fremkaldte potentiale kan ikke påvise alle synsproblemer. Det visuelle system gennemgår gennemgribende udviklingsmæssige ændringer i de første leveår – især i spæd- og småbørnsalderen.
Derfor kan tidlig diagnose og behandling af synsproblemer forbedre den motoriske, kognitive og sociale udvikling.1 Synsforstyrrelser er det fjerde mest almindelige handicap i USA og den mest udbredte handicaptilstand hos børn.2 Så mange som 2 % til 5 % af børn i førskolealderen – næsten fire millioner børn i hele landet – skønnes at have nedsat syn.3
En rapport fra National Eye Institute viser, at synshandicap hos børn er forbundet med udviklingsforsinkelser og behov for særlige uddannelsesmæssige, erhvervsmæssige og sociale ydelser op i voksenalderen.4 Af de 20 millioner børn i USA under fem år har kun 14% fået foretaget en øjenundersøgelse. Næsten 18 millioner børn har altså ikke fået en øjenundersøgelse, inden de kom i skole.5
Optometrister kan tage en proaktiv tilgang til at imødegå denne alarmerende statistik. En af de nyeste muligheder for at tilbyde undersøgelser af spædbørn er InfantSEE-programmet. InfantSEE, der administreres af Optometry’s Charity-The AOAFoundation, er et program, hvor optometrister tilbyder øjenundersøgelser af spædbørn i deres første leveår – et kritisk tidspunkt, hvor eventuelle fund kan behandles proaktivt. Programmet er beregnet til spædbørn mellem seks og 12 måneder gamle. Ni måneder er den ideelle alder for at undersøge et spædbarn. Ved ni måneders alderen er barnet let at undersøge, samarbejder godt og har også gennemgået væsentlige visuelle udviklingsmilepæle.
Alle børn og især spædbørn giver dig en begrænset mængde tid til at undersøge dem, før deres opmærksomhed skifter til noget andet.
Problemet er, at du ikke ved, hvor meget tid du har! Så det gælder om at gå effektivt igennem undersøgelsen. Du skal også forsøge at få så mange oplysninger som muligt så hurtigt som muligt. Så her er nogle tips, der kan hjælpe dig, når du finder en meget ung patient i din undersøgelsesstol.
Tidspunktet og metoderne er vigtige
Generelt er det en god idé at undersøge spædbørn om morgenen. Faktisk er det en god idé at planlægge din spædbørnSEE og ældrepatienter om morgenen – det giver en god kombination i receptionsområdet. Forældrene bør udfylde et spørgeskema om anamnese inden ankomsten, enten online eller via et dokument, som de kan sende tilbage til dig med posten. Målet er at få forældrene til at være afslappede og fokusere på barnet og ikke på papirarbejdet, når de ankommer, og sørg for at minimere ventetiden for barnet. Før du påbegynder undersøgelsen, skal du gennemgå anamnesen for at finde områder, der giver anledning til bekymring.Når du kommer ind i rummet, skal du observere spædbarnets generelle øjen- og ansigtsstruktur, øjenretning, hovedets stilling, og om barnet har øjenkontakt eller ej. Spædbørn elsker at se på lys og ansigter, og for det meste er de ikke bange.
Undersøgelsen er i høj grad baseret på objektive målinger.Test babyens øjne binokulært først for at minimere forstyrrelser i det binokulære system. Babyer finder ansigter fascinerende; fingerdukker med tegneseriefigurer eller ansigter er særligt attraktive mål. Ligesom de fleste unge patienter har babyer også en kort opmærksomhedsspændvidde og elsker forandringer. Et mål, der kan belyses, vil bevare interessen, hvis det først blev set ubelyst og derefter belyst. Brug dette mål til at evaluere forfølgelser, konvergens nærpunkt, saccader og konfrontationsfelter. Brug et 10pd base-up-prisme foran det ene øje til at vurdere fikseringsstatus og udlede forskelle i interokulær skarphed. Keystone BasicBinocular Test er en metode til at vurdere stereopsis. Den anvender anaglyffer og har mål, der er tiltalende for spædbørn.
Observér, om barnet rækker ud efter målet foran papirets plan eller ej. Forældrene kan hjælpe ved at holde de anaglyfiske briller foran barnets ansigt, mens du præsenterer målet. Der findes stereopsis-tests, som ikke kræver polariserede eller anaglyfiske briller, såsom Synthetic Optics Stereo Tower og LangStereo Test, selv om de typisk er bedst egnet til lidt ældre børn. Hirschberg-testen giver en måling af den okulære justering på få sekunder. Dæmp lyset i rummet (varierende belysning hjælper også med at kontrollere opmærksomheden); barnet vil kigge på transilluminatoren, og du kan observere den okulære tilpasning, mens du ser Purkinje-reflekserne. Krimsky-metoden anvendes til at kvantificere omfanget af afvigelsen: Tilføj prisme, indtil reflekserne synes at være justeret, eller ved at bruge omregningsfaktoren 1mm = 22pd.
Før også en hurtig afdækningstest, mens barnet ser transilluminatoren. Læg din hånd (den, der ikke holder transilluminatoren) over barnets hoved, og brug din tommelfinger som okkluder. Brückner-testen er hurtig og nem at udføre, og den giver en masse oplysninger. Den kan påvise amblyopi, strabisme, anisokori, anisometropi, ammetropi, medieopaciteter og meget mere. Udfør denne test ved 80cmtil 100cm i et svagt oplyst rum. Lys med et oftalmoskoplys over barnets ansigt, så begge øjne belyses samtidig, og start med en highplus-linse i oftalmoskopet. Sænk plusværdien, indtil de røde reflekser ses tydeligt. Sammenlign farven, lysstyrken og symmetrien af reflekserne. det øje, der er strabismisk, vil fremstå lysere, da du ser på en anon-makulær del af nethinden – det har mindre makulært pigment og reflekterer derfor mere lys. Ligeledes vil øjet med en større pupil (anisocoria) eller en højere refraktiv status fremstå lysere. En nem mnemoteknik til sådanne undersøgelser er “lysere er dårligt”. Denne test tager kun et øjeblik, men giver en stor mængde oplysninger.
Den foretrukne metode til retinoskopi af spædbørn er Mohindrametoden, som udføres monokulært i mørke, mens barnet ser på retinoskopet. For spædbørn skal du trække 0,75 D fra dit bruttofund, og for børn over to år skal du trække 1,25 D fra dit retinoskopifund – dette er den type ikke-cykloplegisk retinoskopi, som er mest korreleret med cycloplegisk retinoskopi. Brug din hånd til at lukke det ene øje, mens du holder prøveobjektivet foran barnets andet øje.
Hvor lang tid tager en undersøgelse af spædbørn?
Spædbarnsundersøgelser tager mindre tid end voksenundersøgelser. Når alt kommer til alt, er din undersøgelse objektiv; du spørger ikke barnet: “Hvad er bedst, et eller to?” Faktisk er undersøgelser af spædbørn langt nemmere og hurtigere end at undersøge en toårig. Når du har gennemgået de udfyldte papirer og påbegynder undersøgelsen, tager det ikke mere end 15-20 minutter, indtil dråberne er blevet indsprøjtet.
Når du har indpodet dråberne, venter forældrene og barnet i det område, hvor de er til stede, indtil dråberne virker.Når du tager barnet med ind igen, bruger du yderligere fem til 10 minutter på at foretage en våd retinoskopi og en indirekte oftalmoskopi.Det tager yderligere et par minutter at gennemgå resultaterne med forældrene.
Det var det!Forældrene og barnet forlader stedet, meget taknemmelige for din omsorg og bekymring. For at sikre, at undersøgelsen forløber gnidningsløst, skal du sikre dig, at forældrene har udfyldt anamneseformularerne og papirarbejdet, og at du har gennemgået dem, inden du påbegynder undersøgelsen. Planlæg spædbørnSEE-patienter om formiddagen. Afhængigt af dit kontor kan du planlægge InfantSEE-besøg på mellem 15 og 30 minutter.
Måling af skarphed
Nu er du endelig klar til at vurdere skarpheden. Dette gøres bedst ved at udnytte spædbørns tendens til at se på komplekse mønstre.Det er bedst at anvende en teknik med tvunget præferentielt udsyn; barnet præsenteres for to mål samtidig, et tomt mål og det andet med et kvadratbølgegitter (striber). Pladerne med mønstrene præsenteres for barnet, uden at man ved, hvilken af de to plader der har mønstret, mens man betragter barnet fra bagsiden af testpladen. Efter at have noteret, i hvilken retning barnet fikserede, skal du se, om barnet vælger at se mønstret. Fortsæt med finere og finere mål, indtil barnet holder op med at reagere, og husk på, at barnet nogle gange holder op med at reagere, fordi det keder sig. I sådanne tilfælde kan du præsentere testpladen lodret for at skabe variation og genvinde barnets interesse.
Husk, at denne måling af skarphed ikke repræsenterer spædbarnets maksimale skarphed; den måler blot, hvad han eller hun reagerede på den pågældende dag. Den bliver dog en basislinje for fremtidige test. Næste gang behøver du ikke at starte med de største striber. I stedet kan du skærpe dig og bevæge dig fremad. Baser din skarphedsmåling på din testafstand og afstanden mellem striberne. Denne test er udfordrende for barnet, så den udføres normalt mod slutningen af undersøgelsen, inden der indgives dilatationsdråber. Babyer bliver let trætte af denne test, så den udføres ofte kikkertvisende ved det første besøg. Hvis du er bekymret for det ene øje, skal du først teste det ved opfølgningsbesøget.
Okulær sundhed
Du kan bruge en række forskellige tests til at evaluere øjets sundhed.Undersøg den synlige hornhindediameter for at udelukke medfødt glaukom og evaluere øjenlågsranden og det forreste segment ved hjælp af enten en 20,00D linse og transilluminator, en hovedmonteret lup med egen lyskilde, enBluminator (en håndholdt forstørrelseslinse omgivet af sin egen hvide eller koboltblå lyskilde, fra Eidolon) eller en håndholdt spaltelampe. Dilatation og cykloplegi anbefales for at opnå det mest grundige billede af theretina og refraktiv status. Cyclomydril (0,2% cyclopentolate/1%phenylephrine, Alcon) er det foretrukne diagnostiske middel; det er et kombinationsdrop, der er specielt udviklet til spædbørn.
Og et andet alternativ er 0,5 % tropicamid.Den nemmeste måde at instillere midlet på er at lade forældrene holde barnet liggende på skødet og instillere et dråbe i hvert øje. Indsprøjt den første dråbe i øjet tættere på forælderens bryst – når du gør det, vil barnet refleksivt dreje hovedet ind mod forælderen, og det er så lettere at indsprøjte dråben i øjet tættere på dig. Hvis du bevæger dig hurtigt, kan du indgyde begge dråber uden større vanskeligheder. Babyen vil blinke, og dråben vil rulle ind af sig selv.Cyclomydril synes ikke at svie i babyers øjne, selv om de kan blive forskrækkede.Bed forældrene om at tage babyen ud af undersøgelsesrummet, mens du venter på, at babyens øjne udvider sig. Gentag derefter retinoskopi og udfør oftalmoskopi ved hjælp af et binokulært indirekte oftalmoskop eller et monokulært indirekte oftalmoskop.
Sådan tilmelder du dig InfantSEE
Det nationale folkesundhedsprogram InfantSEE blev oprettet af American Optometric Association og Johnson & Johnson’s The Vision Care Institute LLC som svar på en udfordring fra den tidligere amerikanske præsident Jimmy Carter. To af præsident Carters børnebørn havde amblyopi, som først blev opdaget, da de var i skole. Han hævdede, at hvis han, en tidligere præsident i USA, der er uddannet og har adgang til den bedste behandling, ikke vidste noget om vigtigheden af tidlige, omfattende øjenundersøgelser af børn, så vidste de fleste andre det heller ikke! I 2002 udfordrede han AOA til at gøre noget ved dette problem. I juni 2005 var InfantSEE født.
Dette er AOA-medlemmernes optometristernes gave: en optometrisk undersøgelse til alle babyer i landet i løbet af deres første leveår.Det er sjovt, nemt og givende at undersøge spædbørn. SidenInfantSEE begyndte, har næsten 8.000 optometrister tilmeldt sig dette folkesundhedsprogram. Programmet ændrer ikke kun babyers liv, men det har faktisk også reddet liv! AOA-medlemmer har mulighed for at oplyse deres patienter om vigtigheden af livslang synspleje, og at denne pleje kan begynde så tidligt som i seks måneders alderen.
AAOA-medlemskab er en forudsætning for at yde pleje. Hvis du allerede er medlem af AOA, kan du besøge www.infantsee.org/enroll.xmlto for at tilmelde dig. Hvis du ikke er medlem, men gerne vil blive det, bedes du kontakte din statsoptikersammenslutning for at indlede processen.Alle nye udbydere modtager en velkomstpakke, der indeholder:
– Velkomstbrev fra AOA’s præsident.
– Aftalebrev om deltagelse i InfantSEE.
– Aftale om licensering af InfantSEE-varemærke.
– Levering af reklamemateriale.
– Instruktions-cd om, hvordan man udfører en InfantSEE-evaluering.
– Ofte stillede spørgsmål til personalet.
– Vejledning til stolen.
– Levering af formularer til klinisk vurdering, formularer til patienthistorie og returadresseetiketter.
Sporing af udvikling
Det er alt, hvad der er at hente! Du har vurderet alle de væsentlige områder: anamnese, binokularitet, refraktiv status, okulær sundhed og akuthed. Nu skal du afgøre, om barnet befinder sig på udviklingssupervejen eller er “ude af sporet”. Hvis barnet har risikofaktorer, der ligger uden for normen, er det vigtigt med omhyggelig overvågning. Ved refraktive problemer skal du huske 3×3-reglen – barnet vender tilbage til tre fremskridtskontroller med tre måneders mellemrum. Det er vigtigt at give plads til emmetropisering, som er Moder Naturs måde at hjælpe de fleste børn med at udvikle et normalt syn på. Hvis spædbarnet efter tre besøg imidlertid stadig er uden for den refraktive norm, er det hensigtsmæssigt at ordinere korrigerende linser.Ved at foretage øjenundersøgelser af spædbørn er der rigelig tid til at overvåge emmetropiseringen og afgøre, om du skal gribe ind. Ny forskning tyder på, at neuroplasticiteten fortsætter hele livet, men tidlig indgriben fremmer en god visuel udvikling, hvilket kan have stor betydning for den motoriske, sociale og kognitive udvikling.6 For at maksimere udviklingen af stereopsis er det bedre, jo tidligere den visuelle cortex stimuleres gennem tilsvarende nethindepunkter.7 Ved at undersøge barnet før det fyldte et år kan man gribe ind, når binokulariteten er unormal, og give mulighed for at udvikle god stereopsis og forebygge amblyopi.Hvilken vidunderlig mulighed vi har! Optometrister kan hjælpe et barn med at udvikle de bedst mulige visuelle evner.8 Jeg håber, at du vil overveje at slutte dig til mig og de andre 8.000 AOA-medlemmer, der er tilmeldt som InfantSEE-udbydere.Disse spædbørn har brug for din hjælp, og du kan gøre en reel forskel i deres liv!
Dr. Thau, der er medlem af American Academy of Optometry og Fellow of the College of Optometrists in Vision Development, er associeret klinisk professor ved SUNY State College of Optometry og administrator af American Optometric Association. Hun har været en InfantSEE-leverandør siden programmets start i 2005.
1. Duckman RH. Visuel udvikling, diagnosticering og behandling af den pædiatriske patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preseschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. American Academy of Pediatrics. Maternal and Child HealthImprovements Project (projekt til forbedring af sundhed for mødre og børn): Project Summary. 2001 aug.
4. Rapport fra Task Force on Vision Impairment and ItsRehabilitation. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America. Praksisstrategier: tilbage til skolen. Optometry 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forhanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain.Neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. Visuel udvikling, diagnose og behandling af den pædiatriske patient. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. 2nd ed.Available at: http://aoa.org/x4816.xml (Besøgt september2009).