Abstract
Vi mødte en patient med en historie af intravenøst stofmisbrug, der præsenterede sig med feber, utilpashed og kvalme, og som viste sig at have cavitære lungelæsioner. Uventet voksede der grampositive stænger ud på dag fem på flere blodkulturer, som senere blev identificeret som Mycobacterium fortuitum. Patienten gennemgik et transøsofagealt ekkokardiogram, som viste vegetationer i aortaklappen og trikuspidalklappen. Leverbiopsi viste granulomatøs hepatitis. Interessant nok faldt det alkaliske fosfatase-niveau i serum med antibiotikabehandling. Mycobacterium fortuitum er allestedsnærværende i hele verden og findes i ledningsvand og jord. M. fortuitum betragtes normalt som et forurenende stof. Dissemineret infektion forårsaget af denne bakterie i en immunkompetent vært er ekstremt sjælden. De fleste disseminerede infektioner er blevet rapporteret hos immunsvækkede patienter. Hos immunkompetente personer forårsager M. fortuitum primært infektioner hos mennesker ved direkte inokulation, herunder lokaliserede posttraumatiske og kirurgiske sårinfektioner og kateterrelateret sepsis. Vores patient, en HIV-negativ intravenøs stofmisbruger, havde Mycobacterium fortuitum-sepsis i forbindelse med infektiøs endokarditis, septisk lungeemboli og granulomatøs hepatitis. Interessant nok indrømmede patienten, at hun lejlighedsvis brugte vand fra hanen til at blande heroin, når hendes sterile vand løb tør, hvilket vi mente var den sandsynlige kilde til M. fortuitum.
1. Introduktion
Vi mødte en patient med en historie med intravenøst stofmisbrug (IDU), der præsenterede sig med feber, utilpashed og kvalme, og som viste sig at have cavitære lungelæsioner. Uventet voksede grampositive stænger (GPR) ud på dag fem blodkulturer, hvilket førte os ud på et hvirvelvindseventyr til den rigtige diagnose og behandling.
2. Case
En 49-årig kvinde med aktivt intravenøst heroinbrug blev indlagt med feber, kulderystelser, nattesved, utilpashed, kvalme og 15 lb vægttab i 2 måneder. Ca. en måned før indlæggelsen havde patienten haft en ildelugtende, drænende hudabsces i venstre arm på det sted, hvor hun havde injiceret heroin, som blev behandlet med et trimethoprim/sulfamethoxazol-kur, der blev ordineret på skadestuen. Selv om bylden forsvandt, blev hendes konstitutionelle symptomer forværret. Hun rapporterede ingen hoste, opkastning, diarré, mavesmerter eller dysuri og tog ingen regelmæssig medicin. Hun brugte dagligt heroin og havde en rygehistorie på 20 pakker i 20 år. Hun havde været indespærret i 9 måneder ca. fem år før indlæggelsen.
På fysisk undersøgelse var patienten kachektisk og underernæret. Hun var vågen, vågen, fuldt orienteret og havde ingen akut lidelse. Temperaturen var 39,4 °C, blodtrykket 115/69, hjertefrekvensen 127, åndedrætsfrekvensen 20 og iltmætningen 99 % ved omgivende luft. Området med den tidligere infektion på injektionsstedet var helet. Der blev konstateret flere nålespor i cubital fossae. Der var ingen cervikal og axillær lymfadenopati, og lungerne var klare ved auskultation. Kardiovaskulær undersøgelse viste en regelmæssig takykardi med normal S1 og S2. Der var ingen murren eller ekstra hjertelyd. Abdominalundersøgelse var signifikant for mild ømhed i højre øvre kvadrant ved dyb palpation og et leverspænd på 14 cm i højre midterklavikulær linje.
Laboratoriet viste en leukocytose på 11.2, en markant forhøjet alkalisk fosfatase i serum på 1210 unit/L (normal 38-126) og gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) 957 unit/L (normal 12-43), samt let forhøjet AST 125 unit/L, ALT 55 unit/L og total bilirubin 1,5 mg/dL med direkte bilirubin 0,9 mg/dl. Røntgen af thorax viste en knude i venstre nederste lunge. Intravenøs kontrastforstærket thorax-CT viste en perifer 1,7 cm hulknude i venstre nedre lungehule og et perifert 3 cm stort masselignende infiltrat i højre nedre lungehule (figur 1). Abdominal ultralyd viste hepatomegali uden fokal abnormitet. Patienten blev empirisk startet med vancomycin på grund af mistanke om stafylokok endokarditis og blev sat i respiratorisk isolation på grund af mulig tuberkulose. Da patienten ikke producerede sputum, blev der foretaget bronkoskopi, og en AFB-udstrygning samt en bronkoalveolær lavagekultur var negative. Transthorakalt ekkokardiogram viste normal systolisk funktion uden vegetation. Hepatitis C-serologi var positiv, og HIV var negativ. Patienten var fortsat febril og takykardi på dag 3, hendes blodtryk faldt til 85/44, og der blev tilføjet piperacillin/tazobactam til vancomycin sammen med intravenøs væskeoplivning. Selv om bloddyrkning var negativ i begyndelsen, blev der efter 5 dage dyrket grampositive stænger, som syntes at være forgrenede, i flere kulturer. Der var mistanke om Nocardia, og derfor blev der startet trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/SMX), og vancomycin og piperacillin/tazobactam blev fortsat. Efterfølgende anbefalede konsulenten for infektionssygdomme, at man skiftede fra vancomycin til linezolid for at dække tilstrækkeligt for en eventuel dissemineret Nocardia-infektion. Derfor blev patienten sat i behandling med linezolid, piperacillin/tazobactam og TMP/SMX. Efter at antibiotikaregimen var blevet iværksat, blev patienten afebril og normotensiv og havde det meget bedre. På dag 14 blev patienten udskrevet hjem med oral linezolid og TMP/SMX; hun undlod imidlertid at overholde sin opfølgningsaftale og tog ikke sin medicin. Hun blev genindlagt 14 dage senere med tilbagefald af alle tidligere symptomer.
(a)
(b)
(a)
(b)
CT af brystkassen viser en perifer 1.7 cm kavitær knude i venstre underlob (a) og et perifert 3 cm masselignende infiltrat i højre underlob (b).
Omkring 15 dage efter den første indlæggelse rapporterede referencelaboratoriet, at de grampositive stænger også var syrefaste, og identificerede dem som Mycobacterium fortuitum. Organismen blev dyrket i 6 aerobe flasker af i alt 15 blodkulturer, der blev udtaget under de to hospitalsindlæggelser. Den var følsom over for linezolid, imipenem, ciprofloxacin, amikacin, doxycyclin og sulfamethoxazol og var resistent over for clarithromycin, cefoxitin og tobramycin. Under den anden indlæggelse blev patienten sat på intravenøs linezolid og ciprofloxacin og oral TMP/SMX med klinisk forbedring. Hun gennemgik et transøsofagealt ekkokardiogram, som viste vegetationer i aortaklappen og trikuspidalklappen (Figur 2). En leverbiopsi viste granulomatøs hepatitis (Figur 3). Der kunne ikke påvises nogen organismer på leverbiopsiens kultur. Det alkaliske fosfatase niveau i serum faldt dog med antibiotikabehandling (Figur 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Transøsofagealt ekkokardiogram viser vegetationer i trikuspidalklappen (a) og aortaklappen (b), der stemmer overens med endokarditis.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Leverbiopsiprøve på H&E-farve, der viser noncaseating granulom. (b) Ved større forstørrelse består granulomet af en blanding af inflammatoriske celler, herunder epithelioide histiocytter og lymfocytter.
Tendens i det alkaliske fosfatase-niveau i serum som reaktion på antibiotikabehandling. (Normalt serumniveau er 38-126 enheder/L.)
Patienten gennemførte et seks ugers forløb med intravenøs antibiotika og blev udskrevet med oral bactrim og ciprofloxacin med henblik på at fortsætte antibiotikabehandlingen i 6-12 måneder. Hun blev rådgivet om mulighederne for behandling af sin narkotikamisbrug.
3. Diskussion
Mycobacterium fortuitum er allestedsnærværende i hele verden og findes i ledningsvand, jord og støv . Den tilhører den hurtigt voksende ikke-tuberkuløse mykobakteriegruppe, der vokser i kultur inden for en uge, hurtigt i forhold til andre mykobakterier . M. fortuitum betragtes normalt som et forurenende stof . Dissemineret infektion forårsaget af denne bakterie hos en immunkompetent vært er yderst sjælden. De fleste disseminerede infektioner er blevet rapporteret hos immunsvage patienter . Hos immunkompetente personer forårsager M. fortuitum primært infektioner hos mennesker ved direkte inokulation, herunder lokaliserede posttraumatiske og kirurgiske sårinfektioner og kateterrelateret sepsis . Sjældent forekommer andre infektioner som keratitis, endokarditis i proteseklapper, cervikal lymfadenitis og lungesygdomme . Vores patient, en HIV-negativ intravenøs stofmisbruger, havde Mycobacterium fortuitum-sepsis forbundet med infektiøs endokarditis, septisk lungeemboli og granulomatøs hepatitis.
Vores patient blev højst sandsynligt inficeret med M. fortuitum gennem intravenøs stofmisbrug med bakteriæmi og endokarditis. Ved yderligere afhøring blev det konstateret, at patienten var tilmeldt nålebytteprogrammet, som stiller sterile nåle, vand og blegemiddel til rådighed for IDU i Baltimore by. Vores patient rapporterede, at han havde været omhyggelig med at følge de aseptiske regler. Når hun f.eks. løb tør for sterile kanyler, rensede hun sine brugte kanyler med blegemiddel. Hun brugte dog lejlighedsvis vand fra hanen til at blande heroin, når det sterile vand var løbet tør. Det er interessant, at ledningsvand er en af de almindelige kilder til M. fortuitum. Desuden er mykobakterien resistent over for en lav koncentration af blegemiddel. Derfor injicerede vores patient sandsynligvis selektivt M. fortuitum i stedet for den mere almindelige Staphylococcus aureus, som ville være blevet dræbt af blegemidlet og ikke generelt er til stede i ledningsvand.
Endokarditis forårsaget af M. fortuitum er sjælden , idet kun 20 tilfælde er blevet rapporteret til dato . I de fleste af disse tilfælde er infektionen opstået på proteseklapper, både mekaniske og biologiske . Endokarditis på native ventiler forårsaget af denne organisme er endnu sjældnere, idet der kun er rapporteret 4 tilfælde til dato (tabel 1). Vores tilfælde er den fjerde case report af M. fortuitum granulomatøs hepatitis og den anden case report af M. fortuitum dobbelt native valve endocarditis . Desuden er det den første rapport om M. fortuitum native valve endocarditis og granulomatøs hepatitis, der forekommer hos samme patient.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M. fortuitum er en tynd, forgrenet og grampositiv bacille. Nocardia er typisk den første organisme, der mistænkes, når der identificeres forgrenede grampositive baciller, hvilket kan føre til en forsinkelse i den rette behandling . Ziehl-Nielsen syrefaste farvning kan være nyttig til at skelne disse organismer fra hinanden. Hurtigt voksende mykobakterier bliver imidlertid lettere decoloreret af syrealkohol, en egenskab, der gør dem vanskeligere at farvelægge end de langsomt voksende mykobakterier . Som følge heraf kan syrefast farvning være variabel.
Empirisk behandling af svær dissemineret M. fortuitum omfatter parenteral amikacin plus to af følgende lægemidler: tobramycin, cefoxitin og levofloxacin. Alternativt kan der anvendes en kombination af alle tre sidstnævnte lægemidler. Modtagelighedstestning er meget vigtig ved valg af antibiotika på grund af forskelle i modtagelighed blandt arter af hurtigt voksende mykobakterier. Ved alvorlig sygdom bør mindst to midler, som M. fortuitum-isolatet er modtageligt for, iværksættes og fortsættes i 2-6 uger, indtil der er klinisk bedring, efterfulgt af oral behandling med to effektive midler i 6-12 måneder .
4. Konklusion
Mycobacterium-arter bør indgå i differentialdiagnosen af GPR-bakteriæmi hos patienter med anamnese på intravenøs medicinbrug samt kateter- og dialyserelateret sepsis. AFB-farve kan være nyttig, hvis der identificeres forgrenede GPR’er i de aerobe flasker i blodudstrygningen. Granulomatøs hepatitis, som kan udvikle sig sekundært til mykobakteriel bakteriæmi, viser sig med uforholdsmæssig høj alkalisk fosfatase i serum.
Anerkendelse
Ingen potentielle interessekonflikter eller finansiering eksisterer. Artiklen blev præsenteret på American College of Physicians på årsmødet 2011 i San Diego, CA.