Denne undersøgelse viser, at parsolid GGN og ren GGN kan have en forskellig udvikling i løbet af en 3-årig opfølgning. Hos patienter med en kræfthistorie (eller med høj risiko for lungemalignitet) kan tilstedeværelsen af et rent eller parsolid GGN forbindes med ny kræft eller metastaser i en lille procentdel af tilfældene (3/68 = 4,4 %). Hvis parsolid GGN er til stede, er FDG PET/CT imidlertid nyttig til at identificere tilstedeværelsen af lungemalignitet med en sensitivitet på 100 %, mens CT-billeddannelse i tilfælde af ren GGN eller lille parsolid GGN fortsat er den foretrukne billeddannelsesmodalitet.

I løbet af deres opfølgningsperiode kan kræftpatienter udvikle adskillige lungemæssige abnormiteter, lige fra progression af sygdommen med forekomst af lungemetastaser eller en sekundær lungeneoplasmatik til potentielt sygdoms- og/eller kemoterapirelateret immunosuppression. Kemoterapeutiske lægemidler kan også være pneumotoksiske og forårsage lungeparenkymlæsioner. Hos en patient med kendt eller formodet neoplasi er det diagnostiske arbejde ved forekomsten af en eller flere solide knuder på CT veldefineret, da disse har vist sig at være metastaser i 73 % af tilfældene (Seo et al., 2001). Derimod er den underliggende årsag til GGN’er eller delvis solide GGN’er uklar. I den foreliggende undersøgelse vurderede vi den kliniske betydning af GGN’er og delvist solide GGN’er hos 68 onkologiske forsøgspersoner i deres observationsperiode. Alle patienter gennemgik serielle CT-scanninger til karakterisering af knuder i en periode på 3 år.

Vi fandt, at kun tre patienter viste en langsom stigning i størrelsen af både grundglas- og solide komponenter. Selv om udviklingen af GGN’er og delvist faste GGN’er i vores case-serie derfor er relativt sjælden (prævalens på 0,6 %), er en bedre fortolkning af disse fund ikke desto mindre vigtig for den kliniske behandling. Nogle få rapporter har beskrevet metastaser med GGNs eller delvist faste GGNs-komponenter (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). For eksempel rapporterede Park og kolleger (Park et al., 2008), at størstedelen af del-solide GGN’er var primære lungemaligniteter (67,8 % adenokarcinom og bronchiolo-alveolært karcinom). Disse forfattere viste endvidere, at maligne læsioner med større sandsynlighed havde et større forhold mellem fast komponent og grundglaskomponent sammenlignet med benigne læsioner (atypisk adenomatøs hyperplasi eller AAH, fokal fibrose og kronisk granulomatøs inflammation). I den nylige rapport af Attina et al. (Attinà et al., 2013), udviklingen af subsolide lungeknuder hos kræftpatienter, blev syv ud af 146 knuder histologisk bekræftet som metastaser fra ekstrapulmonale primære maligniteter og fem ud af 146 bekræftet som primære lungemaligniteter. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) rapporterede, at grundglasmetastaser er ualmindelige fund hos patienter med tidligere diagnosticeret lungekræft og er vanskelige at skelne fra en anden multifokal lungekræft. I deres arbejde rapporterede forfatterne, at de fleste af GGN’erne hos patienter med lungemalignitet ikke viste nogen ændringer under opfølgningen og blev histologisk bekræftet som AAH. I modsætning til Park’s serie var der hos os kun hos én patient tale om progressiv transformation af et GGN (9 mm) i en solid knude (12 mm) med en kirurgisk diagnose af primært lungeadenocarcinom. Desuden præsenterer vi nogle data, der også står i kontrast til Attinà et al. (Attinà et al., 2013), med et lignende antal undersøgte knuder (130 vs. 146), men med et forskelligt antal primære tumorer. Denne forskel kan skyldes, at de fleste patienter i vores serie (53/68, 78 %) ikke udviklede nye læsioner eller ændringer i de oprindelige læsioner. GGN’er og delvist solide GGN’er forblev uændrede både i den solide del (når de var til stede) og i grundlegemet, i en median CT-opfølgning på 18 måneder. Denne stabilitet af læsionerne taler til fordel for den ikke-metastatiske hypotese, selv i tilfælde af metastaser i andre organer. Manglen på histologiske eller biopsioplysninger gjorde det ikke muligt at fastslå knudernes oprindelse.

Som det fremgår af litteraturen, er sandsynligheden for malignitet varierende med hensyn til læsionernes densitometriske karakteristika (delvis faste GGN’er: 63%; GGN’er:18%; faste PN’er: 7%) (Leef & Klein, 2002). Retningslinjer for håndtering af GGN’er og delvist faste GGN’er hos patienter uden tidligere kræftdiagnose er blevet foreslået og for nylig gennemgået af Godoy og Naidich (Godoy & Naidich, 2009). I modsætning til retningslinjerne for solide knuder skelner retningslinjerne for GGN’er og delvis solide GGN’er ikke mellem patienter med høj risiko og patienter med lav risiko for en lungetumor. Dette skyldes a) en høj forekomst af adenokarcinomer (der ofte optræder som GGN’er eller delvis solide GGN’er) hos unge ikke-rygere og b) at 2-årig opfølgning ikke er lang nok til at karakterisere disse læsioner som godartede eller ondartede, da de bør følges i mindst 3 år. Det skal bemærkes, at PET/CT ikke spiller nogen rolle i behandlingen af denne type læsioner, da adenokarcinomer i lungen, som rapporteret af mange forfattere (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), viser lav FDG-optagelse og har lav sandsynlighed for nodal- eller fjernmetastase (Kim et al., 2012b). I den foreliggende rapport fandt vi et signifikant optag af FDG hos kun tre patienter med delvist solide læsioner, der viste progressive ændringer på CT-scanninger. FDG PET/CT kan ikke erstatte diagnostisk CT i definitionen af GGN pga: 1) opløsningsevnen af en diagnostisk CT er højere (5 mm vs. 2 mm for henholdsvis PET/CT og diagnostisk CT); 2) vejrtrækning under scanningerne (fri vejrtrækning under PET/CT og dyb indånding ved åndedrætsstop under diagnostisk CT) og 3) omkostningsbesparelser. Hvad sidstnævnte punkt angår, er omkostningerne ved en diagnostisk CT af thorax på grundlag af de italienske takster betydeligt lavere end ved FDG PET/CT af hele kroppen (77,67 EUR for CT uden kontrastforstærkning-ce eller 124,11 EUR med ce mod 1 094,00 EUR for PET/CT, baseret på det italienske sundhedssystem). PET/CT er imidlertid fortsat nyttig til at karakterisere GGN’s parsoliditet, især hos patienter med høj risiko for metastaser (dvs. patienter med en kræfthistorie).

I modsætning til GGN’er repræsenterer delvis solide GGN’er sandsynligvis invasive maligniteter med en høj “a priori”-sandsynlighed, og de bør have en opfølgende CT efter 3 måneder. Hvis den delvise solide GGN i denne periode ikke er forsvundet eller mindsket i størrelse, bør den resekteres kirurgisk efter en FDG PET/CT-undersøgelse. Kontroller, der ligger for tæt på i tid, er således ikke indiceret, og dette er i overensstemmelse med vores resultater, da noduler, der blev fulgt op efter 1 måned, ikke viste nogen variation.

De aktuelle retningslinjer for GGN’er og del-solide GGN’er (Naidich et al., 2013) er ikke være reproducerbare hos personer med andre kendte neoplasmer, selv om noduluskarakteristika er ens både hos onkologiske og ikke-onkologiske personer. Af vores analyse fremgik det, at tilstedeværelsen af stabile og enkelte eller multiple GGN’er hos 46/53 patienter (87 %) i løbet af opfølgningen på 48 måneder var tegn på en godartet læsion og ikke en udviklende læsion (såsom AAH eller små områder med fibrose-AIS).

I mange tilfælde er onkologiske patienter immundeprimerede både på grund af neoplasmet og den specifikke behandling, og derfor har de en større sandsynlighed for infektion. Sidstnævnte tilstand kan maskeres af patientens generelle kliniske tilstand, især under lægemiddeladministrationen. Hos onkologiske patienter kan nogle af de patogener, der er forbundet med opportunistiske infektioner i lungerne, bestemme parenkymforandringer som f.eks. GGN’er eller delvis faste GGN’er. I vores serie forsvandt GGN’er hurtigt (~2 måneder) hos otte patienter uden nogen behandling. Disse læsioner var korreleret med små inflammatoriske processer, både uspecifikke eller i forbindelse med organiserende lungebetændelse.

Dertil kommer, at mange lægemidler kan bestemme lungetoksicitet, idet de optræder hos 10 % af patienter, der gennemgår kemoterapi (Hurria et al., 2011). Bleomycine, cyclophosphamid, carmustine, busulfan og methotrexat er hyppigere korreleret med lungetoksicitet, men nyere eksperimentelle lægemidler til onkologiske patienter kan forårsage lignende ændringer (Cooper Jr et al., 1986; Erasmus et al., 2002). Tidlig diagnose er vigtig for den progressive forværring af den kliniske tilstand, hvis det farmakologiske middel ikke trækkes tilbage. I den foreliggende rapport blev potentielt pneumotoksiske lægemidler (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatino) anvendt hos ni indskrevne patienter. Hos fire af disse patienter viste CT-undersøgelser fremkomsten af flere GGN’er under behandlingen, som forsvandt efter en medianperiode på 3,5 måneder uden nogen specifik behandling.

Derfor i vores serie resulterede alle forsvundne knuder under opfølgningen i rent grundglas ved CT-scanning. Omvendt var alle tiltagende knuder delvist faste GGN’er. De radiologiske karakteristika for lungeknuder kan være nyttige for onkologer til at vejlede det korrekte terapeutiske valg under opfølgningen af deres patienter.

Begrænsninger i den foreliggende rapport er forbundet med manglen på bioptisk eller kirurgisk bekræftelse i hvert enkelt tilfælde, hvor rene og delvist faste GGN’er ikke viste signifikante variationer under opfølgningen. Da der desuden er tale om en retrospektiv undersøgelse, var opfølgningsperioderne ikke homogene. Endelig er antallet af tilfælde begrænset, selv om det ikke adskiller sig så meget fra andre lignende arbejder, der blev udarbejdet i en lignende klinisk-radiologisk kontekst. Endelig rekonstruerede vi CT-billeder ved at anvende 2,0 og 2,5 mm i skivetykkelse. Selv om de aktuelle anbefalinger af Naidich et al. (Naidich et al., 2013) rapporterede, at for at etablere læsioner som ægte GGN’er er et tyndt CT-snit på 1 mm at foretrække, når det er muligt, har andre tidligere rapporter, såsom Park et al. (Park et al., 2008), vist, at en tykkelse mellem 1 og 5 mm kan overvejes. Desuden blev den foreliggende undersøgelse udtænkt i en onkologisk indstilling, hvor patienterne ofte sendes til flere diagnostiske undersøgelser.