Her er nogle diagrammer, der kan hjælpe dig med at identificere og lokalisere akut STEMI på et 12-aflednings-EKG.
Sammenhængende afledninger
Hvad mener vi, når vi siger, at afledningerne er sammenhængende?
Sammenhængende afledninger er anatomisk set ved siden af hinanden. De ser det samme generelle område af hjertet (specifikt venstre ventrikel).
For eksempel er disse stater i det øvre midtvestlige område tilstødende, fordi de alle berører hinanden og ligger i samme region af landet.
De inferiore afledninger (II, III og aVF) ser den nederste væg i venstre ventrikel. Husk, at de inferior afledninger udgør det nederste venstre hjørne af 12 aflednings-EKG’et.
De septale afledninger (V1 og V2) viser septalvæggen i venstre ventrikel. De er ofte grupperet sammen med de forreste afledninger.
De forreste afledninger (V3 og V4) viser den forreste væg i venstre ventrikel. Når der er ST-segmentelevation i afledninger V1-V4, siger vi ofte blot “LAD-okklusion”.”
De laterale afledninger (I, aVL, V5 og V6) viser venstre ventrikels laterale væg. Ledninger I og aVL omtales ofte som de høje laterale ledninger, fordi deres positive elektrode er på venstre skulder. Leads V5 og V6 omtales ofte som de lave laterale afledninger, fordi deres positive elektroder er på den laterale venstre brystkasse.
Dertil kommer, at alle to precordiale afledninger, der a ved siden af hinanden, er sammenhængende. Med andre ord er V4 og V5 kontiguente, selv om V4 er en anterior afledning og V5 en lateral afledning. Dette giver mening, når man tænker på, at afledninger V4 og V5 ligger ved siden af hinanden på patientens brystkasse.
Hvad med ST-segmentelevation i afledning aVR? Indikerer den ikke venstre hovedkoronar okklusion? Det er ikke helt så enkelt! Jeg diskuterer det her. Stephen Smith, M.D. giver et godt overblik her.
Det er værd at nævne, at standard 12-leddet EKG gør et relativt dårligt stykke arbejde med at undersøge den laterale væg i venstre ventrikel og undersøger ikke direkte den posteriore væg i venstre ventrikel.
Det er grunden til, at vi nogle gange overser akut STEMI i fordelingen af arteria circumflexa.
Rescue One EMS Prehospital Program © 1999 Centric Medical Communications
Tænk på det på denne måde. Der er 3 epikardiale hovedkoronararterier, højre koronararterie (RCA), venstre anterior descendens (LAD) og circumflex (LCX).
Det er logisk, at ca. 33 % af de dokumenterede akutte STEMI’er bør forekomme i fordelingen af hver af de 3 hovedarterier. Men det er ikke det, vi finder! Ca. 40 % af STEMI’erne dokumenteres i RCA, 40 % i LAD og kun 20 % i LCX!
Det er derfor vigtigt at kigge efter såkaldte “elektrokardiografisk tavse” høj laterale STEMI’er og undersøge de højre prækordiale afledninger (V1-V3) for reciprokke ændringer, der kan indikere posteriore STEMI!
Du kan også overveje at bruge modificerede afledninger V7, V8 og V9 for at øge følsomheden.
Du kan læse om højre ventrikelinfarkt her.
Reciprokke afledninger
Hvad mener vi, når vi siger, at en afledning er reciprok?
Det betyder, at under en akut STEMI, når der er ST-segmentforhøjelse i afledninger, der vender mod den akutte skade, vil der ofte være ST-segmentdepression i andre afledninger.
Flere teorier er blevet fremført for at forklare reciprokke ændringer. Jeg kan ikke komme ind på dem alle her, men se dette diagram modificeret fra A Mechanism for ST Depression Associated with Contiguous Subendocardial Ischemia af Hopenfeld et al. J Cardiovasc Electrophys, 2004: 15(10), 1200—1206.
Computermodellering har vist, at når den iskæmiske zone strækker sig fra endokardiet til epikardiet, skaber den et relativt positivt område over den iskæmiske zone og et relativt negativt område ved de iskæmiske grænser.
Denne computermodel er med til at forklare, hvorfor reciprokke ændringer kan forekomme før ST-segmentforhøjning! Et nedadgående ST-segment i afledning aVL er ofte det første EKG-tegn på akut inferior STEMI!
Uanset hvorfor reciprokke ændringer forekommer, viser klinisk erfaring, at de vigtigste reciprokke ændringer kan ses mellem de høje laterale afledninger (I og aVL) og de inferior afledninger (II, III og aVF).
Du vil undertiden bemærke reciprokke ændringer i de forreste afledninger (V1, V2, V3 og V4). Disse ændringer er forbundet med skade på venstre ventrikels bagvæg.
Reciproke ændringer er måske ikke altid til stede (faktisk er de ofte fraværende ved LAD-okklusion), men når de er til stede, er det et meget stærkt understøttende bevis for, at patienten oplever akut STEMI.
Har du brug for omfattende træning i 12-lead EKG-fortolkning?
Kig på vores videobaserede 12-lead EKG-kursus på ECG Medical Training!
Videre læsning
12-ledet EKG – Lead Placement Diagrams
ST-segmentets morfologi
Højre ventrikulær infarkt
Iskæmi lokaliseres ikke! Hvad betyder det?
Guide til forståelse af EKG-artifakt