Af Zoe E. Lawrence, MD

Peer Reviewed

Det er 7.00 om morgenen, og praktikanten er i gang med en runde af de vitale værdier om natten. En midaldrende diabetespatient, der blev præsenteret med en NSTEMI, havde en temperatur på 99,5°F for en time siden. Praktikanten går videre til den næste patient, fordi 99,5°F er højere end den normale kropstemperatur, men det er ikke feber, så der er ikke behov for indgreb … eller er det?

Feber er vel nok det lettest identificerbare tegn på sygdom. Over hele verden og tusindvis af år tilbage i tiden har både lægfolk og læger anerkendt sammenhængen mellem feber og sygdom . Selv om den generelle opfattelse, at feber betyder en stigning i kropstemperaturen, er gennemgående, er den nøjagtige definition af feber en løbende debat, ligesom dens biologiske formål . Ordbogen tilbyder en vag definition af feber, der blot henviser til en stigning i kropstemperaturen over det normale, men i medicinsk praksis betragtes en temperatur på 100,4°F eller derover generelt som ægte feber.

Den strenghed, hvormed denne definition opretholdes, kan afhænge af det kliniske scenario. CDC og WHO støtter offentligt denne definition af feber, men IDSA tilføjer dog en yderligere kvalifikation i tilfælde af febril neutropeni og definerer feber som en temperatur på 100,4°F eller derover i mindst en time eller en enkelt temperatur på 101°F eller derover . Denne forskel kan skyldes formålet med definitionen – CDC og WHO søger at identificere personer med sygdom, der kan være omfattet af indenlandsk eller udenlandsk karantæne, mens IDSA er vejledende for klinisk praksis på intensivafdelinger. Bemærkelsesværdigt nok er alle tre grupper afhængige af den accepterede grænseværdi på 100,4°F, selv om beviserne bag dette tal ikke er nær så entydige, som den udbredte anvendelse af denne definition kunne få en til at tro.

Den almindeligt citerede definition af feber som en kropstemperatur på 100,4°F eller derover tilskrives et arbejde fra 1868 af Carl Reinhold August Wunderlich. Efter at have analyseret over en million temperaturmålinger fra 25.000 patienter fandt Wunderlich, at den gennemsnitlige aksillær temperatur var 98,6°F . Han konkluderede, at temperaturen hos en sund person holdes inden for et snævert interval og sjældent svinger mere end 0,9°F fra sin grundtemperatur. Han identificerede også den øvre grænse for det normale temperaturinterval hos en sund person som 100,4°F, og han definerede derfor feber som enhver temperatur over denne grænse. Hvordan Wunderlich registrerede og analyserede denne gigantiske mængde data i en tid før computere og statistisk software er i bedste fald tvivlsomt, men over et århundrede senere er hans definition stadig i vid udstrækning accepteret.

I erkendelse af, at moderne temperaturretningslinjer er baseret på disse ældre data, satte Mackowiak et al. sig for at vurdere de koncepter, der blev offentliggjort af Wunderlich. I en undersøgelse af 148 raske patienter indsamlede de 700 temperaturregistreringer og fandt en middelværdi på 98,2°F, en median på 98,2°F og en mode på 98,1°F. Denne undersøgelse viste, at den maksimale mundtemperatur hos en sund voksen var 99,9°F og konkluderede derfor, at enhver temperatur over 99,9°F udgør feber. Ved hjælp af denne definition af feber fandt den samme gruppe, at den højeste temperatur under klinisk sygdom med shigella var signifikant relateret til det samlede antal tegn og symptomer på infektionen . Dette resultat sætter spørgsmålstegn ved betydningen af at fastsætte en fast grænseværdi for temperatur; da højere værdier betyder mere syge patienter, er feber en skala og ikke en binær værdi.

Small og Clements gennemførte en retrospektiv kohorteanalyse på en skadestue og fandt efter at have analyseret journaler for over 121.000 patienter, at en indledende temperatur på over 100,4°F ved præsentation på skadestuen havde en >99% specificitet for diagnose af infektion blandt voksne . Anvendelse af en tærskel på 99,5°F øgede imidlertid følsomheden for forudsigelse af infektion uden at påvirke specificiteten væsentligt. Som sådan argumenterer de for, at definitionen af feber bør sænkes til 99,5°F. Endnu andre kilder hævder, at i betragtning af variationen i beviserne udgør enhver temperaturstigning på mere end 1,8°F over den normale dagtemperatur en feber, og at dette sætpunkt kan variere fra patient til patient og fra morgen til aften.

Som om forvirringen omkring definitionen af feber ikke var nok, er der undtagelser til denne allerede uklare definition, og i visse befolkningsgrupper kan inficerede patienter ikke hæve deres kropstemperatur. F.eks. har ældre mennesker undertiden et afstumpet eller forsinket feberrespons, og inficerede ældre patienter kan ikke nødvendigvis få et egentligt feberrespons . Patofysiologien bag denne ændring i feberreaktionen med alderen er endnu ikke blevet grundigt defineret, men dyremodeller tyder på, at nedsat cytokinproduktion kan være ansvarlig . Andre undersøgelser viser, at patienter med rygmarvsskade også har et fysiologisk afstumpet feberrespons på grund af autonom dysfunktion og lammelse, hvilket medfører en svækkelse af rysten, som er en af kroppens vigtigste mekanismer til at hæve kernetemperaturen. Som følge heraf stiger temperaturen ikke i samme grad som hos raske personer, og lavere temperaturer kan være i overensstemmelse med feberreaktioner hos disse patienter.

Patienter med rygmarvsskader er ikke de eneste neurologiske patienter med forstyrrelser i den termoregulatoriske reaktion. Patienter med subarachnoidalblødning og andre primære hjerneskader kan udvikle en uforklarlig feber, der betegnes som central feber. Central feber menes at være sekundær til en forstyrrelse af de normale termoregulerende veje og udgør en helt anden form for feber. Desuden er hedeslag og hypertermi patofysiologisk set forskellige fra feber. I disse tilfælde er kropstemperaturen forhøjet uden et tilsvarende signal fra de termoregulerende veje. I modsætning hertil er feber en forhøjelse af kropstemperaturen, der sker i forbindelse med en stigning i det hypothalamiske setpunkt.

Og selv om definitionen af feber måske er en af de mest almindeligt accepterede medicinske kendsgerninger, er den baseret på data, der er over et århundrede gamle, og som ikke er blevet genskabt med succes i den moderne æra af evidensbaseret medicin. Så næste gang en patient har en temperatur på 99,5°F, bør vi måske alle tænke mere kritisk og undersøge for andre markører for systemisk inflammatorisk respons, før vi anser denne temperatur for at være en normal variant. Når alt kommer til alt, hvad er feber?

Dr. Zoe E. Lawrence er læge i praktik på NYU Langone Health

Peer reviewed by Howard Leaf, MD, intern medicin, NYU Langone Health

Billede venligst udlånt af Wikimedia Commons

Reference

1 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi M-RM, et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012;55;55:976-80. doi:10.1093/cid/cis596

2 Cuadrado FF, Bruno JH, Schwartz MD. Feber: Ven eller fjende? . Kliniske korrelationer. 2013. https://www.clinicalcorrelations.org/2013/11/20/fever-friend-or-foe/ (tilgået 12. jan2019).

3 Feber | Definition af Feber by Merriam-Webster. https://www.merriam-webster.com/dictionary/fever (besøgt 31 dec2018).

4 Definitioner af symptomer for indberetningspligtige sygdomme | Karantæne | CDC. https://www.cdc.gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/definitions-symptoms-reportable-illnesses.html (tilgået 30 dec2018).

5 WHO’s uformelle høring om feberhåndtering i perifere sundhedsplejesituationer: en global gennemgang af evidens og praksis. Offentliggjort online første gang: 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95116/9789241506489_eng.pdf?sequence=1 (tilgået 30 Dec2018).

6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Retningslinjer for evaluering af ny feber hos kritisk syge voksne patienter: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36:1330-49. doi:10.1097/CCM.0b013e318169eda9

7 Mackowiak P, Wasserman S, Levine M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268;268:1578-80.

8 Wunderlich CA, Seguin E. Medical thermometry and human temperature. New York: : William Wood & Company 1871.

9 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. En analyse af den kvantitative sammenhæng mellem oral temperatur og sygdomsgrad ved eksperimentel shigellose. J Infect Dis 1992;166;166:1181-4.

10 Small E, Clements CM. Definition af feber: sandsynlighed for infektionsdiagnose som en funktion af kropstemperaturen på skadestuen. Crit Care 2014;18:42.

11 Thompson HJ. Feber: en begrebsanalyse. J Adv Nurs 2005;51:484-92.

12 Norman DC. Feber hos ældre. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.

13 Norman DC. Kliniske træk ved infektion hos ældre voksne. Clin Geriatr Med 2016;32:433-41. doi:10.1016/j.cger.2016.02.005

14 Trbovich M, Li C, Lee S. Forudsiger CDC-definitionen af feber nøjagtigt inflammation og infektion hos personer med SCI? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2016;22:260-8. doi:10.1310/sci2016-00049

15 Rabinstein AA, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1278-80. doi:10.1136/jnnp.2006.112730

16 Ogoina D. Feber, febermønstre og sygdomme kaldet “feber” – en gennemgang. J Infect Public Health 2011;4:108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002

17 Dinarello CA, Porat R. Feber. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education 2018.