Billeddiagnose: Hurtigt voksende scrotale hæmatom: En komplikation ved femoral adgang?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Case Presentation

En 69-årig mand med kendt iskæmisk kardiomyopati præsenterede sig på vores skadestue med brystsmerter. Han gennemgik hjertekateterisation via højre femoral tilgang med placering af en lægemiddeleluterende stent til sin midterste venstre forreste nedadgående arterie, og der blev startet dobbelt trombocytbehandling med aspirin og clopidogrel. Efter indgrebet blev arteriotomistedet forseglet ved hjælp af en Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH) vaskulær lukkeanordning. Der blev ikke konstateret nogen komplikationer umiddelbart efter proceduren. I løbet af natten udviklede patienten hypotension med hævelse af penis sammen med et progressivt voksende scrotalt hæmatom (Figur 1). Der kunne ikke konstateres nogen hævelse eller hæmatom på adgangsstedet. En computertomografi-scanning af maven og bækkenet viste blødt væv, der strakte sig fra bækkenet ind i pungen (Figur 2). Patientens baseline
hæmoglobinniveau før indgrebet var 10,5 g/dL, og hæmatokrit var 32,2 %. På det tidspunkt, hvor hævelsen blev konstateret, var patientens hæmoglobinindhold faldet til 7,5 g/dL, og hæmatokriten var faldet til 23,3 %. Han havde brug for transfusion af 2 enheder pakkede røde blodlegemer.

Den næste morgen blev patienten på grund af et fortsat fald i hæmoglobin og forværring af den scrotale hævelse akut bragt til kateterlaboratoriet med henblik på højre femoral angiografi via venstre femoralis tilgang. Femoral angiogrammet viste fortsat sprutning af blod fra det højre fælles femoralarterieadgangssted (Figur 3), sandsynligvis på grund af bagvægspunktur under hjertekateteriseringen. Der blev udført perkutan ballonangioplastik ved hjælp af en 8 mm x 40 mm kompleksibel ballon med langvarig oppustning (mere end 5 minutter) for at tamponere det sted, hvor den posteriore udsivning var sket. Et efterfølgende angiogram viste ingen tegn på blødning fra den fælles femoralarterie (Figur 4). Et angiogram med ortogonalt syn blev gentaget et par minutter senere med lignende resultater.

I løbet af den næste dag stabiliseredes patientens hæmodynamiske og hæmatologiske parametre. Der var en gradvis reduktion af den scrotale hævelse, indtil fuldstændig opløsning blev bekræftet ved opfølgningen 2 uger senere.

Diskussion

Access site bleeding er en vigtig komplikation ved femoral access under hjertekateterisation. Årsager til blødning fra adgangsstedet omfatter flere stik, stik i bagvæggen, svigt af lukkeanordningen eller restblødning fra det oprindelige sted.1,2 Den mest frygtede manifestation af blødning fra femoral adgangssted er retroperitoneal blødning, der viser sig som hypotension, ryg-/flankesmerter og følgesygdomme af akut blodtab anæmi uden nogen åbenlyse tegn på blødning. Denne manifestation kan forlænge hospitalsopholdet og kan i sjældne tilfælde være fatal. Blødning på adgangsstedet for femoral adgang forekommer i 0,82 % af tilfældene efter perkutan koronar intervention.1 Retroperitoneal blødning er den mest katastrofale manifestation af blødning på adgangsstedet og forekommer i 0,29 % af tilfældene.3 Et scrotalt hæmatom opstår, når stikket befinder sig ved eller meget tæt på ligamentum inguinal, med blodsporing langs sædstrengen ind i scrotum. Så vidt vides er der i litteraturen kun rapporteret en håndfuld tilfælde af udvikling af scrotalt hæmatom efter femoralarterieadgang.4,5 Forekomsten af blødningskomplikationer har ikke vist sig at være forskellig, uanset om der anvendes en lukkeanordning eller ej.3

Diagnosen for retroperitoneal blødning stilles med abdominopelvisk computertomografi.6 Ultralyd eller computertomografi kan give diagnosen for scrotalt hæmatom.6 Behandlingen af scrotalt hæmatom har varieret fra konservative foranstaltninger, herunder scrotal elevation og genoplivning med IV krystalloider eller blodprodukter, til åbne kirurgiske muligheder.4 Ultralydsvejledt kompression7 og ultralydsvejledt trombininjektion8 er ikke-invasive foranstaltninger, der er effektive til femoralarterie-pseudoaneurysmer, men disse foranstaltninger er sandsynligvis ikke effektive til uhæmmet åbenlys blødning. Endovaskulær ballontamponade er en minimalt invasiv løsning, der ofte er vellykket9 og giver mulighed for at anvende dækkede stents i tilfælde af fiasko.6

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Hvordan citeres denne artikel

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Billeddiagnostik: Hurtigt voksende scrotalt hæmatom: En komplikation ved femoral adgang? Perm J 2017;21;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. Forbindelse mellem brug af blødningsforebyggelsesstrategier og risiko for periprocedural blødning blandt patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Statistikker over hjertesygdomme og slagtilfælde-2011 opdatering: En rapport fra American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Blødning og vaskulære komplikationer på det femorale adgangssted efter perkutan koronar intervention (PCI): En evaluering af hæmostase-strategier. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Massivt scrotalt hæmatom efter transfemoral hjertekateterisation. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Massivt scrotalt hæmatom, der udvikles efter transfemoral hjertekateterisation. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Lokale komplikationer: Endovaskulær. In: Cronenwett JL, Johnston KW, redaktører. Rutherford’s vaskulær kirurgi. 8. udgave. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. s 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiografiske pseudoaneurismer i femoralarterien: Yderligere erfaring med US-vejledt kompressionsreparation. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms: Sammenligning af sonogramstyret injektion af bovin og humant thrombin. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Retroperitoneal hæmatom: en uventet komplikation under intervention på en okkluderet overfladisk femoralarterie via en retrograd poplitealarterietilgang. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.