Entre la farmacodinámica y la presentación de la loperamida, incluyendo el abuso potencial y los comportamientos relacionados del paciente.

Pregunte al experto: ¿Cuáles son los peligros del abuso de loperamida?

Respuesta: La loperamida es un agonista de los receptores µ-opioides que se vende sin receta médica como antidiarreico. Inicialmente incluida en la Lista V de la Ley de Sustancias Controladas de EE.UU. en 1977, la loperamida fue retirada de la lista y puesta a disposición sin receta en 1982 debido a su bajo riesgo de dependencia física.1 La loperamida tiene una escasa biodisponibilidad oral, un amplio metabolismo de primer paso a través de los citocromos P450 3A4 y 2C8, y no penetra la barrera hematoencefálica, muy probablemente debido a los transportadores de eflujo de la glicoproteína P.2 En las dosis recomendadas (4 mg por vía oral para la diarrea aguda, seguidos de 2 mg después de cada deposición suelta; dosis máxima diaria de 8 mg/día sin receta, 16 mg/día con receta), la loperamida se considera segura y eficaz. La producción de efectos similares a los opiáceos es rara y se considera que la loperamida tiene un bajo potencial de abuso.3-5 Sin embargo, a dosis superiores a las recomendadas, puede causar efectos en el sistema nervioso central (SNC) y dosis de hasta 50 a 300 mg pueden inducir euforia.6

Investigación sobre el abuso hasta la fecha

Un estudio que evaluó las exposiciones intencionales a la loperamida desde 2010 hasta 2015 informó de un aumento del 91% en las notificaciones de exposición intencional a la loperamida al Sistema Nacional de Datos sobre Envenenamiento (NPDS), pasando de 201 en 2010 a 383 en 2015.3 El Sistema Nacional de Datos sobre Envenenamiento observó más recientemente 330 notificaciones de uso intencional de loperamida con una sola sustancia.7

El abuso y la sobredosis de loperamida, como en dosis de 70 mg al día o superiores, aumenta el riesgo de efectos adversos como depresión del SNC, depresión respiratoria y toxicidad cardíaca. La toxicidad cardíaca por sobredosis puede conducir a la prolongación del QTc y del QRS que pone en peligro la vida, torsades de pointes, síndrome de Brugada, arritmias ventriculares y paro cardíaco.6 La FDA publicó comunicaciones sobre la seguridad de los medicamentos en 2016 y 2018 abordando el aumento de los informes de toxicidad cardíaca, instando a los proveedores de atención médica a asesorar a los pacientes sobre este riesgo.8,9 La agencia ha animado a los fabricantes a utilizar blísteres o envases monodosis.9

Otro estudio analizó más de 1.290 mensajes de 2005 a 2011 de un foro en línea que hablaba de drogas ilícitas. El setenta por ciento de los mensajes hablaban del uso de loperamida (incluyendo su marca o términos de argot) para autotratarse la abstinencia de opioides. Se observó una media de 70 mg de loperamida al día, con referencias a 100 mg y 200 mg al día. El 25% de los mensajes hablaban del potencial de la loperamida para producir efectos eufóricos o analgésicos. No se mencionó la toxicidad cardíaca.10 Debido a su potencial de desviación en el autotratamiento de la abstinencia de opiáceos, el medicamento se ha denominado la «metadona del hombre pobre».10,11

La toxicidad cardíaca, definida como síncope, dolor torácico, arritmia cardíaca, cardiomegalia, taquicardia o hipotensión, en el abuso de loperamida es cada vez más frecuente en la literatura. Se han notificado ingestas diarias extremas (es decir, 1200 mg) y se han asociado a cardiotoxicidad.11 Una revisión del Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la FDA (FAERS) de 1985 a 2016 identificó 48 casos de eventos adversos cardíacos graves asociados a su uso. También se notificaron toxicidades gastrointestinales, respiratorias, neurológicas y muertes. Más de la mitad de estos casos se notificaron después de 2010 y 22 eran casos de abuso de drogas. La mediana de la dosis diaria en este estudio fue de 250 mg/día con un rango de 70 mg a 1600 mg por día.12

También han aumentado los informes de casos publicados. Una revisión que examinó 54 informes de casos en PubMed desde 1985 hasta 2016 dio como resultado 33 de esos casos publicados entre 2014 y 2016. Diecinueve de esos casos informaron de toxicidades cardiovasculares, y la mayoría se informó entre 2014 y 2016. De los fallecimientos notificados, el principal motivo de las muertes en el periodo de estudio fue el uso de loperamida como alternativa a los opioides. Algunos casos informaron de pacientes que usaban hasta 400 mg al día. El trastorno por uso de sustancias también fue prominente en 27 casos reportados.2

Interacciones, sobredosis &Comportamientos de los pacientes

La presentación general y el tratamiento de la sobredosis de loperamida se limitan a las revisiones basadas en la experiencia y los informes de casos.1 Los individuos que experimentan una sobredosis de loperamida informaron con síntomas genéricos, como mareos, desmayos, falta de respuesta, dificultad para respirar y palpitaciones.13 La comunicación de seguridad de medicamentos más reciente de la FDA confirma estos efectos potenciales y aconseja a los pacientes y consumidores que busquen atención médica inmediatamente.9

Los proveedores deben ser conscientes de los individuos que toman medicamentos que pueden interactuar y aumentar las concentraciones plasmáticas.9 La loperamida se metaboliza por el citocromo P450 3A4 y 2C8 mientras que se actúa sobre los transportadores de eflujo de la glicoproteína P. Los inhibidores de la glicoproteína P incluyen los corticosteroides, la quinidina, el ketoconazol, los inhibidores de la proteasa, los fármacos antineoplásicos, el verapamilo, la fluoxetina y el citalopram.2,6,11 Se ha observado que la quinidina y el ritonavir aumentan las concentraciones plasmáticas de loperamida de dos a tres veces.6 El itraconazol, el zumo de pomelo, el omeprazol, la cimetidina y el agua tónica son inhibidores del CYP3A4, mientras que el gemfibrozilo es un inhibidor del CYP2C8.2,6,11 El itraconazol inhibe el CYP3A4 y la glicoproteína P, lo que puede aumentar la concentración plasmática de loperamida en 2,9 y 3,8 veces, respectivamente.6

La combinación de loperamida y medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT, como los antiarrítmicos de clase 1A o de clase III, los antibióticos (es decir, moxifloxacino) y la metadona, son de interés. La metadona puede ser problemática no sólo por su propensión a prolongar el intervalo QT, sino por su uso en la desintoxicación del abuso de opiáceos y el tratamiento del dolor.14 Algunos pacientes pueden estar abusando o haciendo un mal uso de la loperamida para conseguir euforia o tratar la abstinencia de opiáceos, especialmente si no tienen acceso a la metadona o a los opiáceos y están buscando una alternativa barata.2,10 Los profesionales deben ser conscientes de estos comportamientos y esforzarse por educar a los pacientes y proporcionarles las herramientas necesarias para el éxito.

La terapia de apoyo es el pilar del tratamiento de la sobredosis de loperamida.1 En los pacientes con antecedentes de abuso de opioides o ingestión reciente de fármacos desconocidos y que presentan arritmias inestables, QTc o QRS prolongados y torsades de pointes en el ECG, debe considerarse la sobredosis de loperamida en el diagnóstico diferencial. De forma aguda, puede intentarse el uso de carbón activado si se produce entre 2 y 4 horas después de la ingestión. La naloxona, utilizada en la depresión respiratoria a la dosis efectiva más baja, puede revertir la toxicidad relacionada con los opiáceos.1,2,6,11,13,15

Resumen

El abuso de loperamida es cada vez más prominente. Los individuos pueden tomar grandes dosis para conseguir euforia o para autotratarse la abstinencia de opioides, pero con el riesgo de toxicidad cardíaca, depresión respiratoria y muerte. Los pacientes pueden estar tomando otros medicamentos o sustancias que aumentan las concentraciones plasmáticas. La presentación de la sobredosis de loperamida puede ser genérica y debe diferenciarse. Aunque existe información sobre el tratamiento y la prevalencia del abuso y la sobredosis de loperamida, es necesario contar con pruebas de mayor calidad. Con la crisis de los opioides muy publicitada y la FDA recibiendo más informes de abuso, es importante que los profesionales sanitarios sean conscientes de este problema. La educación de los pacientes, la identificación de las conductas de abuso y desvío, la prescripción adecuada y el apoyo son claves para prevenir la toxicidad y los daños innecesarios.

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2. Miller H, Panahi L, Tapia D, Tran A, Bowman JD. Mal uso y abuso de loperamida. J Am Pharm Assoc. 2017;57(2S):S45-S50.
3. Vakkalanka JP, Charlton NP, Holstege CP. Tendencias epidemiológicas en el abuso y mal uso de la loperamida. Ann Emerg Med. 2017;69(1):73-78.
4. Eggleston W, Marraffa JM, Stork CM, et al. Notes from the Field: Disritmias cardíacas tras el abuso de loperamida – Nueva York, 2008-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;18;65(45):1276-1277.
5. Lasoff DR, Koh CH, Corbett B, et al. Tendencias de loperamida en el abuso y el mal uso durante 13 años: 2002-2015. Pharmacother. 2017;37(2):249-253.
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8. FDA. Comunicación de seguridad de medicamentos: La FDA advierte sobre los problemas cardíacos graves con dosis altas del medicamento antidiarreico loperamida (Imodium), incluso por abuso y mal uso. 7 de junio de 2016.
9. FDA. Comunicación de seguridad de medicamentos: Imodium (loperamida) para uso sin receta médica: Comunicación sobre la seguridad de los medicamentos: la FDA limita el envasado para fomentar un uso seguro. 30 de enero de 2018.
10. Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, et al. «Solo quería decirte que la loperamida FUNCIONA»: un estudio basado en la web sobre el uso extramédico de la loperamida. Drug Alcohol Depend. 2013;130(0):241-244.
11. Schifano F, Chiappini S, Corkery JM, Guirguis A. Abuse of prescription drugs in the context of novel psychoactive substances (NPS): Una revisión sistemática. Brain Sci. 2018;8(4):E73.
12. Swank KA, Wu E, Kortepeter C, et al. Detección de eventos adversos utilizando el sistema de vigilancia de seguridad de medicamentos de la FDA después de la comercialización: Cardiotoxicidad asociada al abuso y mal uso de loperamida. J Am Pharm Assoc. 2017;57(2S):S63-S67.
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15. VandenHoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Directrices de la Asociación Americana del Corazón para la reanimación cardiopulmonar y la ciencia de la atención cardiovascular de emergencia. Circulation (Supp). 2010;18(3).