Menopauza je definována jako absence menstruace po celý rok, jak jsem se zmínila v 1. části tohoto dvoudílného seriálu o menopauze (1. část pojednávala o vazomotorických příznacích). Průměrný věk menopauzy ve Spojených státech je 51,3 roku a více než 85 % žen bude pociťovat příznaky z nedostatku estrogenů související s touto fází života ženy. Vazomotorické příznaky (VMS), zejména návaly horka a noční pocení, jsou nejčastějšími příznaky menopauzy. Vaginální příznaky, konkrétně vaginální suchost sekundárně způsobená vulvovaginální atrofií (VVA), však mají významný dopad na kvalitu života.

VVA postihuje až 45 % žen ve Spojených státech, ale jen zlomek z nich se na tento problém obrátí na svého lékaře. Navíc ještě menší část poskytovatelů zdravotní péče toto téma se svými pacientkami otevře. Pro naše pacientky je to jistě oblast, která je znepokojuje, a VVA by neměla být zanedbávána jako součást celkové péče o jejich zdraví.

Hypoestrogenní stav spojený s menopauzou vede k anatomickým a fyziologickým změnám v ženském močopohlavním ústrojí. Mezi tyto změny patří:

– Úbytek povrchových epitelových buněk, což způsobuje ztenčení těchto tkání.
– Úbytek vaginálních ragád.
– Ztráta elasticity pochvy.
– Zúžení a zkrácení pochvy.
– Ztráta podkožního tuku v oblasti velkých stydkých pysků.
– Zmenšení ochlupení.
– Zúžení introitu.
– Splynutí malých stydkých pysků.
– Zmenšení klitorální kapuce (nebo klitorálního prepucia) a urethera.
– Vyčerpání glykogenu v buňkách vaginálního epitelu.
– Snížení počtu laktobacilů a následná změna vaginální flóry.
– Alkalizace vaginálního pH.
– Zvýšené riziko genitálních/vaginálních infekcí a traumat.
– Snížení vaginální sekrece, lubrikace a vaginální suchosti.

Tyto změny často způsobují nepříjemné příznaky vulvovaginální suchosti, abnormálního výtoku, svědění, podráždění a, což je nejvíce obtěžující, bolestivého sexu (dyspareunie). Studie ukázaly, že hlavní příčinou hypoaktivní poruchy sexuální touhy je dyspareunie. Navíc až 55 % žen po menopauze s vaginální suchostí má nějakou formu sexuální dysfunkce. Tato čísla jsou ještě vyšší u žen, které přežily rakovinu prsu. Tyto příznaky mohou mít negativní vliv na sexuální funkce žen, jejich sebeúctu a celkovou kvalitu života.

A žena nemusí být sexuálně aktivní, aby byla postižena VVA. U žen, které nejsou sexuálně aktivní, způsobuje VVA suchost, svědění a podráždění. Jeden z nejlepších popisů, který jsem slyšel od symptomatické pacientky, zněl takto: „Jsem tam dole suchá jako písek, pane doktore. Co pro to mohu udělat?“

Naštěstí ženy nemusí trpět mlčky. Jako jejich poskytovatelé zdravotní péče můžeme naše pacientky poučit o možnostech léčby tohoto menopauzálního problému.

Dostupné možnosti léčby

První volbou pro ženy s mírnou VVA je nehormonální lokální léčba, například lubrikanty. Při aplikaci před pohlavním stykem by lubrikanty měly pomoci zmírnit tření a následně snížit bolest související s vaginální suchostí během sexu.

Vaginální zvlhčovače jsou také k dispozici, a i ty mohou pomoci minimalizovat tření při pohlavním styku. Na rozdíl od lubrikantů však vaginální zvlhčovače ulpívají na pokožce a pomáhají zachycovat vlhkost. Ačkoli údaje o účinnosti vaginálních zvlhčovačů jsou omezené, tyto přípravky údajně pomáhají zlepšit vaginální suchost, rovnováhu pH a elasticitu a také mohou pomoci snížit svědění.1 Vaginální zvlhčovače je obvykle třeba aplikovat častěji než jen před pohlavním stykem, protože zvlhčovače mají poskytovat „dlouhodobou“ úlevu od vaginální suchosti. Některé zprávy uvádějí, že účinky aplikace mohou trvat až 3 nebo 4 dny.

Jelikož základní etiologií VVA je absence estrogenů, je samozřejmé, že nejlepší léčbou těchto příznaků je obnovení estrogenů v urogenitálních tkáních. Pokud má pacientka středně závažné až závažné příznaky VVA a způsobuje jí to větší potíže než jiné postmenopauzální příznaky, například VMS, pak je doporučenou léčbou lokální lokální aplikace estrogenů.

Na výběr je více modalit – kroužky, tablety a krémy – a dávek, přičemž nejnovější možností léčby je selektivní modulátor estrogenových receptorů (SERM) ospemifen (tabulka).

Podle Severoamerické společnosti pro menopauzu již není přidání progestinu u žen užívajících nízké dávky vaginálního estrogenu indikováno.2 Klinické studie navíc prokázaly, že lokální estrogen nemá žádný zjistitelný vliv na výskyt žilního tromboembolismu.3

Obvykle předepisuji nejnižší lokální dávku potřebnou k dosažení výsledků. Je důležité posoudit každou pacientku individuálně a přizpůsobit léčbu jejím specifickým potřebám. Poučte pacienty o správném používání léku a důležitosti udržovacího dávkování. Pacienti si také musí být vědomi, že ke zvratu těchto změn nedojde ze dne na den. Spíše často trvá dva až šest týdnů, než dojde ke znatelné změně. Při správném užívání však tyto přípravky obvykle dokáží zázraky během několika týdnů. Výsledky jsou patrné jak při klinickém vyšetření, tak podle míry spokojenosti pacientů.

1. ACOG practice bulletin no. 141: management menopauzálních symptomů. Obstet Gynecol. 2014;123:202-216.

2. Management symptomatické vulvovaginální atrofie: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopauza. 2013;20:888-902. DOI: 10.1097/gme.0b013e3182a122c2

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Stanovisko výboru ACOG č. 556: postmenopauzální estrogenová terapie: způsob podání a riziko žilního tromboembolismu. Obstet Gynecol. 2013;121:887-890.